JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Zapisy na warsztaty. DLA DZIECI Z TRUDNOŚCIAMI W KOMUNIKACJI
XII weekend ze SMAkiem 2024
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię i Nazwisko - osoby do kontaktu
*
Your answer
Email
*
Your answer
Telefon
*
Your answer
Imię i Nazwisko dziecka
*
Your answer
Typ SMA
*
SMA 1
SMA 2
SMA 3
Czy dziecko zostało zdiagnozowane w przesiewie?
*
Tak
Nie
Ilość kopii smn2
*
1 kopia
2 kopie
3 kopie
4 kopie
Other:
Data urodzenia dziecka
*
MM
/
DD
/
YYYY
Data diagnozy
Your answer
Jakim lekiem jest leczone dziecko (w przypadku łączenia terapii proszę zaznaczyć dwa). W "inne" proszę wypisać ewentualne badania kliniczne nowych leków.
*
Spinraza
Risdiplam
Zolgensma
Other:
Required
W jakim wieku dziecko rozpoczęło leczenie?
Your answer
Czy dziecko przyjmuje pokarmy doustnie?
*
Tak
Częściowo (buzia + PEG/sonda)
Nie
Other:
Stan dziecka
*
Tracheostomia
PEG
Sonda
Leżące
Siedzące
Chodzące
Other:
Required
Czy dziecko korzysta ze sprzętów wspomagających komunikację? w "inne" proszę wpisać z czego korzysta.
*
Nie
Other:
Czy dziecko chętnie się komunikuje z osobami spoza rodziny? (kilka słów o dziecku)
Your answer
Czy terapeuta będzie brał udział w warsztacie. Jeżeli tak - podaj imię i nazwisko, telefon, mail.
Your answer
Pozostałe osoby dorosłe biorące udział w warsztacie (imię, nazwisko)
*
Your answer
Oczekiwania dotyczące warsztatu, pytania:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja SMA.
Report Abuse
Forms
