แบบคำร้องขอน้ำเพื่ออุโภค

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบคำร้องขอน้ำเพื่ออุโภค - บริโภค

แบบคำร้องขอน้ำเพื่ออุโภค - บริโภค องค์การบริหารส่วนตำบลไทยสามัคคี

คำนำหน้า *

นาย

นาง

นางสาว

ชื่อ *

สกุล *

อายุ *

เบอร์โทรศัพท์ดต่อกลับ *

ที่อยู่ *

ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอน้ำ สำหรับเพื่ออุโภค - บริโภค เนื่องจาก *

จำนวนผู้พักอาศัยในครัวเรือน *

ภาชนะเก็บน้ำ

โอ่ง/ตุ่ม

ถังน้ำ/แท็งก์น้ำ

ถังน้ำ ค.ส.ล.

จำนวนภาชนะ

จำนวน (ลิตร) *

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำ อุปโภค - บริโภค

ขอรับรองว่าเป็นความจริง

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy