大人のICT講座　第2クール追加募集　申し込みフォーム
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メディア承諾 *
取材・報道における肖像及び発言内容の使用の同意をしますか？※福岡市科学館ホームページ,パンフレット,SNSなどに画像,動画が掲載されることがあります※当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします
受講者情報
姓 *
姓フリガナ *
名 *
名フリガナ *
英字氏名 *
田中太郎 ➡『Taro Tanaka』 ※半角英字でのご入力をお願い致します。
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
記入例 000-0000　(半角、ハイフンを入れて下さい)
住所 *
電話番号 *
記入例 000-0000-0000　(半角、ハイフンを入れて下さい)
メールアドレス *
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メールアドレス(確認用) *
受講時間 *
お子様が「ふくおかSSJ・こども科学研究所」、もしくは「六本松ロボット研究室」に参加されていますか？ *
「はい」を選択した方は、ロボットの購入が不要になります（お子様のロボットをご持参下さい）。
備考
申込内容について承諾します *
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