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ETC同仁及同住者新冠肺炎確診通報
1.通報後辦理時間為平日08:30-20:00(如有迫切狀況,另案辦理,薇茵Line ID:only19801023)
2.表單填妥後,尚未通知部門者請務必立即通知所屬主管知悉。
3.通報後續會請同仁提供快篩、PCR、健康證明等,請同仁應提供能清楚辨析名字、確診日期及結果。
4.如確診者為同仁本人,請填完辦公室九宮格同仁及密切接觸者欄位後,將該名單通報給部門知悉。
5.醫院、快篩站篩檢或線上問診、隔離書填報發放可自行上網查詢疾管局規定或所在縣市規定。
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僅同仁本人確診(勾選此點,不用填寫同住者確診問題,其他請務必填寫)
僅同住者確診(勾選此點,請填寫同住者確診有關問題即可)
同仁本人及同住者皆確診(勾選此點,後面問題請全部填寫)
● 同仁實體就醫或視訊確診日期(第0天)
MM
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DD
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YYYY
● 同仁本人確診,出現新冠肺炎相關症狀日期(無則免填)
MM
/
DD
/
YYYY
● 同仁本人確診出現哪些新冠肺炎症狀?(請用列舉方式說明,無則免填)
Your answer
●
同仁本人確診
請提供確診前兩日內辦公室九宮格同仁(無則免填)
Your answer
●
同仁本人確診
請提供確診前兩日內之面對面對話15分鐘以上密切接觸同仁(無則免填)
Your answer
●請問同仁本人確診前七天內有無出差或與廠商
接洽?
是
否
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●請問同仁本人確診前七天內是否曾出遊聚餐?
是
否
Clear selection
● 你的同住家人確診, 確診者 實體就醫或視訊確診日期(第0天) -多位家人可用列舉式說明
Your answer
● 同住確診者與您的關係為?
Your answer
● 你的同住家人確診, 確診者出現新冠肺炎症狀日期(無則免填)
MM
/
DD
/
YYYY
●請問確診前七天內是否有其他"非"同住親友確診?
是
否
Clear selection
☆☆☆確診同仁目前有需要甚麼幫助嗎?(例如止痛退燒藥、感冒藥、腸胃藥、維他命C或借血氧機等),請列舉所需協助後,如為寄送需求,請留郵遞區號+住址、手機電話以利寄送。
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