Teen Center - Parent Registration
If you have any trouble completing this form, please contact the Teen Center Coordinator, Eric, at  eroberts@leap4ed.org or 978-740-6667 x 118. (Si tiene dificultad completando este formulario, por favor contacte a Eric, el Coordinador del Centro de Adolescentes a eroberts@leap4ed.org o 978-740-6667 x 118).
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STUDENT INFORMATION
Student Legal First Name *
(Primer nombre del estudiante)
Student Legal Last Name *
(Apellido del estudiante)
Student Allergies or Medical Problems *
(Alergias o problemas médicas del estudiante)
PARENT/GUARDIAN CONTACT INFORMATION
First Name of Parent/Guardian #1: *
(Primer nombre de adulto #1)
Last Name of Parent/Guardian #1: *
(Apellido de adulto #1)
Parent/Guardian #1 Relation to Student: *
(Relación al estudiante)
Parent/Guardian #1 Cell Phone Number: *
(Número de celular de adulto #1)
Parent/Guardian #1 Home Phone Number:
(Número de teléfono de casa)
Parent/Guardian #1 Work Phone Number:
(Número de teléfono de trabajo de adulto #1)
Parent/Guardian #1 Place of Work:
(Lugar de trabajo de adulto #1)
Parent/Guardian #1 Email Address:
(Correo electrónico de adulto #1)
What is Parent/Guardian #1's preferred language? *
(¿Cual es el lenguaje preferido de adulto #1?)
What is Parent/Guardian #1's preferred communication method? *
(¿Cual es método preferido de comunicación de adulto #1?)
Did Parent/Guardian #1 graduate from college in the U.S.? *
(¿Se graduó adulto #1 de la Universidad dentro de los Estados Unidos?)
Did Parent/Guardian #1 graduate from college outside of the U.S.? *
(¿Se graduó adulto #1 de la Universidad fuera de los Estados Unidos?)
Does the student live with this parent/guardian? *
(¿Vive el estudiante con este adulto?)
First Name of Parent/Guardian #2:
(Primer nombre de adulto #2)
Last Name of Parent/Guardian #2:
(Apellido de adulto #2)
Parent/Guardian #2 Relation to Student:
(Relación de adulto #2 al estudiante)
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Parent/Guardian #2 Cell Phone:
(Número de celular)
Parent/Guardian #2 Home Phone:
(Número de teléfono de casa)
Parent/Guardian #2 Work Phone:
(Número de teléfono de trabajo)
Parent/Guardian #2 Place of Work:
(Lugar de trabajo)
Parent/Guardian #2 Email Address:
(Correo electrónico)
What is Parent/Guardian #2's preferred language?
(¿Cual es el lenguaje preferido de adulto #2?)
What is Parent/Guardian #2's preferred communication method?
(¿Cual es método preferido de comunicación de adulto #2?)
Clear selection
Did Parent/Guardian #2 graduate from college in the U.S.?
(¿Se graduó adulto #2 de la Universidad dentro de los Estados Unidos?)
Clear selection
Did Parent/Guardian #2 graduate from college outside of the U.S.?
(¿Se graduó adulto #2 de la Universidad fuera de los Estados Unidos?)
Clear selection
Does the student live with this parent/guardian?
(¿Vive el estudiante con este adulto?)
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EMERGENCY CONTACT INFORMATION (OTHER THAN PARENT/GUARDIAN)
Emergency Contact First Name *
(Primer nombre de contacto de emergencia)
Emergency Contact Last Name *
(Apellido de contacto de emergencia)
Emergency Contact Relation to Student: *
(Relación al estudiante)
Emergency Contact Phone Number *
(Número de teléfono)
Emergency Contact Work Phone
(Número de teléfono de trabajo)
Emergency Contact Place of Work
(Lugar de trabajo)
What is Emergency Contact's preferred language?
(¿Cual es el lenguaje preferido?)
HOUSEHOLD AND INCOME INFORMATION
As a grant funded organization, we are required to report the data requested in this section. Please know that all information will be kept confidential, and receiving this information is crucial to our continued offering of free programs for students on the North Shore. (Como una organización fundada en subsidios, estamos requeridos de reportar los datos solicitados en esta sección. Por favor sepa que toda la información será confidencial, y recibiendo esta información es crucial para continuar la ofrenda de programas gratis para los estudiantes en el North Shore)

Number of Persons in Household *
(Número de personas en el hogar)
Household Income Range *
 (Rango de ingresos del hogar)
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