소아청소년암통합지원부산센터 '백투더스쿨'  집단수업 신청서
**모든 수업 비대면 및 대면 혼합진행입니다.
**문의: 051-231-3004~5(센터 담당자: 김지연 간사)
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이름 *
주소(정보수집용)
성별 *
생년월일(6자리)
연락처(환아,보호자)
이메일주소(신청서,개인정보동의서 양식발송)
소속 *
신청 프로그램 *
진단명
진단일(년/월/일) *
치료병원 *
현재 치료상황 *
현재 진료현황(병원방문 횟수) *
현재 건강상황
참여동기 *
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본인은 소아청소년암통합지원 부산센터 프로그램 참여를 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 규정에 의하여 본인 및 신청서상에 기재된 가족의 개인정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.(민감정보 : 환아기록 및 수업 사진, 비대면 수업영상)                               
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