新型コロナウイルス感染症 状況確認フォーム
生徒本人が陽性となった場合に以下へ入力お願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
学年 *
学級 *
生徒氏名 *
生徒に兄弟姉妹はいますか。 *
「いる」の場合は「その他」欄へ学校名・学年を入力してください。
Required
症状が出た日 *
MM
/
DD
/
YYYY
本人の発症時の症状 *
Required
最終登校日 *
MM
/
DD
/
YYYY
最終登校日の下校時刻 *
Time
:
本人の現在の症状 *
Required
PCR検査を受けた日 *
MM
/
DD
/
YYYY
PCR検査を受けた医療機関名 *
陽性の連絡があった日 *
MM
/
DD
/
YYYY
変異株検査を実施しましたか。 *
「はい」の場合は「その他」欄へ型を入力してください。(例:イギリス型)
心当たりのある感染経路 *
濃厚接触者として連絡ありましたか。 *
「はい」の場合は「その他」欄へ関係性と氏名等を入力してください。
Required
生徒や学校職員に濃厚接触者に該当すると思う人はいますか。いる場合は関係性や氏名等を入力してください。 *
所属している部活動 *
医療機関や保健所からの指示等 *
指示等ある場合は「その他」欄へ入力してください。
その他学校に伝えておきたいことや確認しておきたいこと *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of うるま市教育委員会. Report Abuse