KAC初診の方への問診票
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生年月日 *
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いつから飼育していますか？ *
不妊手術はしていますか？ *
不妊手術で「はい」を選ばれた方は時期を教えてください
どこから入手しましたか？ *
予防接種をしていますか？ *
予防接種で「はい」を選ばれた方は種類を教えてください
フィラリアの予防をしていますか？ *
今までに病院へ行ったことがありますか？ *
(病院へかかったことのある方) いつ頃ですか？
(病院へかかったことのある方) どんな病気でしたか？
(病院へかかったことのある方) 手術歴はありますか？
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(手術歴のある方) 手術はいつ頃でしたか？
(手術歴のある方) どんな手術でしたか？
食事や薬でアレルギーを起こしたことはありますか？ *
(アレルギーを起こしたことのある方) 詳細を教えてください
いつもいる場所はどこですか？ *
他に動物を飼っていますか？ *
食事の内容は？ *
人間の食べ物を与えることはありますか？ *
(人間の食べ物を与えることがある方) どんなものをあげていますか？
食事以外に何かあげているものはありますか？
ノミ予防はしていますか？ *
ノミ予防について実施している予防法があれば記入してください
今回のご受診について教えてください
オンライン診療ご受診の目的は？
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