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Colegio Quisqueya
Hermanas de la Caridad del Cardenal Sancha.
Unidad de Orientación y Psicología - Cuestionario para estudiantes de nuevo ingreso nivel inicial.
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Bienvenidos, agradecemos que el siguiente cuestionario sea llenado por padre, madre y/o tutor con la mayor sinceridad, ya que el mismo está encaminado a obtener datos sobre la dinámica Familia-Escuela.
DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos:
*
Your answer
Nombres:
*
Your answer
Edad:
*
Your answer
Sexo:
*
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nacionalidad:
*
Your answer
Curso que solicita:
*
Your answer
Dirección:
*
Your answer
Nombre del padre:
*
Your answer
Ocupación:
*
Your answer
Lugar de trabajo:
*
Your answer
Teléfono de casa
*
Your answer
Celular:
*
Your answer
Teléfono de trabajo:
*
Your answer
Nombre de la Madre:
*
Your answer
Ocupación:
*
Your answer
Lugar de trabajo:
*
Your answer
Teléfono de casa
*
Your answer
Celular:
*
Your answer
Teléfono de trabajo:
*
Your answer
Religión:
*
Your answer
Correo electrónico:
*
Your answer
¿Cómo se sintió al saber que iba a ser madre y/o padre?
*
Your answer
¿Fue un embarazo planificado?
*
Si
No
¿Durante su embarazo tuvo dificultades de salud u/o emocional? Favor especificar:
*
Your answer
¿Al momento del nacimiento presentó algunas dificultades? Favor especificar:
*
Your answer
¿Con quién vive el niño?
*
Padre
Madre
Tutor
Otros
¿Cuantos hermanos tiene?
*
Your answer
Lugar que ocupa el niño (a) entre sus hermanos:
*
Your answer
¿Lloró al nacer?
*
Si
No
Nacimiento de niño (a):
*
Parto Natural
Cesárea
¿Cuándo empezó a gorjear?
*
Your answer
¿Ha tenido fiebres altas?:
*
Sí
No
¿Ha convulsionado alguna vez?
*
Sí
No
¿Ha padecido o padece de alguna enfermedad? Favor especifique:
*
Your answer
¿Es alérgico algún medicamento, alimento o bebida? Favor especifique:
*
Your answer
¿Qué medicamentos usa?
*
Your answer
En caso de fiebre o malestar estomacal en el Colegio, autoriza que se le suministre acetaminofén, antiácidos o su equivalente:
*
Sí
No
¿Necesita ayuda para vestirse?
*
Sí
No
Se alimenta con:
*
Sólidos
Semi-sólidos (licuados)
Líquidos
¿Su alimentación es variada ? Favor especifique:
*
Your answer
¿Come solo? Favor especifique:
*
Your answer
¿Cuál mano suele usar para alimentarse?
*
Derecha
Izquierda
Ambas
¿A qué edad controlo esfínteres?
*
Your answer
¿Tiene control de encopresis?
*
Sí
No
¿A su regreso del Centro Educativo, quién lo recibirá?
*
Your answer
¿Quién le acompaña en las tardes?
*
Your answer
¿Con quién juega?
*
Your answer
¿Cuál es su estilo de juego?
*
Variado
Movido
Tranquilo
¿Qué tiempo le dedica al juego?
*
Your answer
¿Cuál es su programa favorito de TV?
*
Your answer
¿Quién suele encargarse de su higiene personal?
*
Your answer
¿Duerme solo?
*
Si
No
Formas concretas de comunicarse:
*
Gestos
Palabras
Frases
Oraciones
¿Mantiene una conversación fluida?
*
Si
No
En la formación de su hijo/a, ¿qué correctivo utiliza?
*
Palabras
Gestos
Palmadas
Correa
Otros
¿Cómo reconoce sus fortalezas?
*
Verbal
Regalos
Otros
Describa el temperamento del niño/a:
*
Your answer
Por favor hacer una breve descripción de la dinámica familiar que desarrollan en el hogar:
*
Your answer
¿Están presentando alguna situación que necesiten apoyo emocional o espiritual en la familia y que amerite de nuestro servicio?
*
Your answer
Si tiene otras solicitudes de nuevo ingreso indique para cuales grados
*
Your answer
Persona entrevistada:
*
Your answer
Fecha:
*
MM
/
DD
/
YYYY
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