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3ヶ月集中妊活講座「ヒミツの１２ステップで子宝を目指す超即効妊活楽（にんかつがく）」仮受講申込書（無料講座説明会）
仮受講申込書（無料講座説明会）です。講座説明会への参加後、講座を受講するかをお決めいただけます。
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3ヶ月講座説明会へ参加を希望されますか？
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はい
いいえ
検討中
Required
性別を教えてください。
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女性
男性
Required
年代を教えていだけますか？
*
20代前半
20代後半
30代前半
30代後半
40代前半
40代後半
50代
Required
お子さんはいらっしゃいますか？
*
いない
１人
２人
３人
Other:
Required
3ヶ月妊活講座は、どのようにしてお知りになりましたか？※複数回答可
*
ブログ（ホームぺージ）
ネット広告（インスタ広告、facebook広告など）
LINEでのお知らせ
インスタ
Twitter
facebookページ
公式オンラインショップ
紹介
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。
*
自然妊娠のみ。
自然妊娠を希望しているが、不妊治療も検討している。
不妊治療を行っているが、できれば自然妊娠に切り替えたい。
不妊治療のみ。
Other:
Required
妊活歴はどれくらいですか？
*
開始間もない
３ヶ月未満
半年未満
１年未満
２年未満
３年未満
３年以上５年未満
５年以上１０年未満
１０年以上
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。※複数回答可
*
タイミング法（自己流）
タイミング法（クリニック指導）
人工授精
体外受精等
漢方薬
鍼灸・整体
スポーツジム（筋トレ・水泳・有酸素運動）
ヨガ・ストレッチ教室
カウンセリング
Other:
Required
上記で取り組んでいる妊活について、月いくら位使われていますか？
*
０円
1,000円以内
2,000円以内
3,000円以内
4,000円以内
5000円以内
5,000円～1万円程度
1～２万円程度
2～3万円程度
3～4万円程度
5万円程度
Other:
Required
講座説明会で聞きたいこと、特に興味のあることをお聞かせください。
*
Your answer
講座説明会の形式について
*
できれば個別セミナーがよい。（無料）※ただし、個別を保証するものではありません。
できれば集団セミナーがよい。（無料）※ただし、集団を保証するものではありません。
個別、集団どちらでもよい。（無料）
Other:
Required
講座説明会は、zoom（ビデオ参加）を利用しますが、取り扱いは問題ないですか？
*
問題ない。
多少不安がある。
使い方がわからない。
Other:
Required
講座説明会をお受けになるにあたり、ご都合の良い日時（日にち、曜日、時間帯など）ございましたら、お知らせください。（多いほど歓迎）※記入例・10/20(水)13:00～18:00・平日18:00～22:00・土日午後など
*
Your answer
講座説明会に参加されるにあたり、下記の誓約事項をお守りください。▢の中全てにチェックをお願いいたします。
*
開始５分前までにZoomにログインをお済ませください。
開始時間までにZoomにログインされない場合、参加をお断りする場合がございます。
ビデオ参加（顔出し）でお願いいたします。
ながら参加はご遠慮ください。（家事をしながら、車の運転をしながらなど）
子どもさんを同席させての参加はご遠慮ください。（ご夫婦での参加大歓迎！）
説明会終了後、アンケートへのご協力をお願いいたします。
説明会の録音・録画・撮影は、ご遠慮ください。
説明会は、サービス品質向上のため、主催者は録音・録画をさせていただきます。
無断キャンセル・アンケートへのご協力がない場合、特別特典をお受け取りいただけません。
説明会は、同業者様のご参加をご遠慮いただいております。同業者様には別セミナーをご用意しておりますので、お問い合わせください。
Required
最後にお悩み・聞きたいこと・ご要望などご記入いただけますか？（長文歓迎、一言でもうれしいです。）
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