四、請問您今天看診的科別是哪一科？

一、您對醫院整體清潔感到？

二、您認為需要加強清潔的地點為？(可複選)

三、您對醫院整體照明度感到？

四、您認為需要加強照明的地點為?(可複選)

五、您對各樓層的指引標示牌感到？

六、您認為需加強指示的地點為?(可複選)

七、您這次就醫是否須要繳費？

八、您對所使用的繳費方式的方便性感到？

九、您對本院藥袋標示的清楚程度感到？

十、您認為藥袋需加強標示的地方為：(可複選)

A、醫師照護情形
一、醫師有耐心地聆聽您說話?

二、醫師有用您能清楚了解的方式，說明病情或治療方式?

三、醫師有用您能清楚了解的方式，回答您對該疾病的疑問?

四、這次門診看診醫師值得您信賴?

五、醫師在討論您的病情或治療時，有注意到保護您的隱私？

六、醫師在做各種治療的決定時，有詢問您或家屬的意見？

B、護理人員照護
一、護理人員有耐心地聆聽您說話？

二、護理人員有用您能清楚了解的方式，回答您的問題？

三、這次門診護理人員值得您信賴？

C、各類醫療人員
一、檢驗人員有用您能清楚了解的方式，解說檢驗（如：抽血、驗尿）流程或注意事項？

二、醫事技術人員有用您能清楚了解的方式，解說檢查（如：X 光）流程或注意事項？

三、藥師有用您能清楚了解的方式，說明您的用藥資訊？(如：劑量、副作用)

四、在接受檢查或治療時，醫療人員有注意到保護您的隱私？

五、在診療前，醫療人員有核對您的身份資料，如：姓名及出生年月？

六、對於與病情相關的注意事項，醫護人員有給您足夠的資訊？

D、服務流程
一、您覺得以下服務的等候時間是合理的？

一、您對本院推動全面禁菸、禁檳，您的看法是？

二、您對本院推動全面禁菸、禁檳的無菸檳環境感到？

三、您知道本院有戒菸衛教師，提供民眾戒菸服務及諮詢嗎？

四、您對本院戒菸、戒檳榔衛教指導感到？

四、根據您這次門診的經驗，下列哪一個數字最能代表您對這家醫院整體評分？

五、您認為本院門診服務最滿意的部份為？

六、您認為本院門診服務最須改善的部份為？

一、請問此份問卷的填答者是：

二、請問您的生理性別：

三、請問您的出生年：民國(前)      年