Medical and Emergency Notification
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Student 1 Name / Nombre de Estudiante 1 *
Student 1 Date of Birth / Fecha de Nacimiento Estudiante 1 *
Student 1 Grade / Grado de Estudiante 1 *
Student 1, List Medical Allergies and/or Significant Medical History / Estudiante 1, enumere las alergias médicas y / o historial médico significativo
Student 2 Name / Nombre de Estudiante 1
Student 2 Date of Birth / Fecha de Nacimiento Estudiante 1
Student 2 Grade / Grado de Estudiante 1
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Student 2, List Medical Allergies and/or Significant Medical History / Estudiante 1, enumere las alergias médicas y / o historial médico significativo
Parent Name (work, home an cell) / Nombre de Padre (trabajo, casa, celular) *
Parent Name  (work, home an cell)  / Nombre de Madre (trabajo, casa, celular) *
Parent Phone / Telefono de Padre
Parent Phone / Telefono de Madre
Physician Name , Phone and Address / Nombre de Doctor, telefono y direccion
Medical Insurance Provider  & Policy # / Nombre de proveedor de seguro y # de polica
Emergency contact #1 / Contacto de emergencia # 1 *
Emergency contact #1 - telephone number / Contacto de emergencia # 1 - numero de telefono *
Emergency contact #1 - relationship to student / Contacto de emergencia # 1 - relacion a estudiante *
Emergency contact #2 / Contacto de emergencia # 2 *
Emergency contact #1 - telephone number / Contacto de emergencia # 1 - numero de telefono *
Emergency contact #2 - relationship to student / Contacto de emergencia # 2 - relacion a estudiante *
MEDICAL RELEASE In the event that the undersigned, or mylour authorized physician, cannot be reached and in the judgment of the School Principal or his/her authorized staff member, there is a necessity for immediate examination and/or treatment of mylour child, I/we hereby request and authorize any of the aforesaid personnel to obtain for my/our child such medical services as are deemed necessary. I/We agree to assume the financial responsibility for any diagnosis/treatment and/or for medication deemed necessary. THIS FORM WILL ACCOMPANY STUDENTS ON FIELD TRIPS. IT IS THE RESPONSIBILITY OF THE PARENT/GUARDIAN TO UPDATE EMERGENCY INFORMATION AS NECESSARY. /................................................................................LIBERACION MEDICA En el caso de que el abajo firmante, o mi médico autorizado, no pueda ser contactado y, a juicio del director de la escuela o su miembro del personal autorizado, existe la necesidad de un examen y / o tratamiento inmediato de mi hijo, yo / nosotros por la presente solicitar y autorizar a cualquiera de los miembros del personal mencionado para obtener para mi / nuestro hijo los servicios médicos que se consideren necesarios. Yo / Nosotros aceptamos asumir la responsabilidad financiera de cualquier diagnóstico / tratamiento y / o medicamento que se considere necesario. ESTE FORMULARIO ACOMPAÑARÁ A LOS ESTUDIANTES EN VIAJES DE CAMPO. ES RESPONSABILIDAD DEL PADRE / TUTORPARA ACTUALIZAR LA INFORMACIÓN DE EMERGENCIA COMO NECESARIA. *
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