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Este questionário tem como objetivo detalhar o seu perfil para o Dr. José Antônio Machado Jr. 

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Nome *
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Nome da Mãe Completo

 *
Qual é o seu peso?
 *
Qual é a sua altura?
 *
Você possui alguma necessidade especial? Sim ou não, descrever:
 *
Você faz uso de marca-passo? Se sim, qual é a marca de seu marca-passo? *
Realizou consulta pré-anestésica?
 *
Existe recomendação de internação da véspera?
 *
Existe recomendação de algum preparo específico para o procedimento?
 *
Faz uso de alguma medicação? Sim ou não, descrever:
 *
Você tem alergia a látex, medicação ou algum alimento? Sim ou não, descrever:
 *
Possui alguma religião? Sim ou não, descrever:
 *
Possui algum aplique, alongamento de cílios, unhas de gel ou algo do tipo? Sim ou não, descrever:
 *
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