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109年宜蘭縣泰雅文化體驗學生暑期育樂營活動報名表（第二梯次）
請學生或家長報名前，務必詳讀活動計畫內容。
※報名第二梯次的學生或家長，請注意集合定點，回程定點以及發車，下車時間。
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就讀學校名稱、年級
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身分證字號*辦理保險用,務必確實填寫
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電子信箱
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家用電話
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1緊急連絡人,姓名,電話*例:父親林OO,0975000111
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2緊急連絡人,姓名,電話*例:母親陳OO,0975000111
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是否為原住民族身分
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是
否
報名程序已完成，請記得按「提交」。如對報名有疑問，請於周一至周五上午9點(中午12點至13點休息)至下午5點電洽03-9255761分機60
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