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名古屋市強度行動障害者支援者養成研修（実践研修）受講申込書
開催日 ：令和4年10月3日(月)～4日(火)
募集期間：令和4年9月1日(木)～15日(木)
下記注意事項をご確認の上お申し込みください。
◆本研修は、名古屋市内の障害福祉サービス事業所で勤務されている方を対象としております。
◆市外の事業所および児童・高齢者関係事業所で勤務されている方は対象外となります。
◆お申し込みは1事業所につき1名様でお願いいたします。
お問い合わせ：（052）613-7660
kyoko-shien@wing.ocn.ne.jp
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受講申し込みについて、管理者の了解を得ていますか？ （本研修は、事業所を通してのお申し込みとなります。）
*
管理者の了解を得ている
Required
本研修は、申込時までに強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）を修了されていることが必須となります。基礎研修の修了証のコピーをFAX又はメールで事務局まで送ってください。
*
基礎研修修了証のコピーをFAXにて送付を予定している
基礎研修修了証のコピーをメールにて送付を予定している
Required
受講者氏名（姓名の間に全角スペース）
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ふりがな（姓名の間に全角スペース）
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生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
法人名
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事業所名
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事業所番号
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事業種別
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施設入所
共同生活援助
生活介護
Other:
Required
事業所郵便番号（半角数字、ハイフンあり）
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事業所住所
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事業所TEL（半角数字、ハイフンあり）
*
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事業所FAX（半角数字、ハイフンあり）
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事業所メールアドレス
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担当者氏名
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受講者郵便番号（半角数字、ハイフンあり）
*
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受講者住所（修了証の発行に必要となるため、必ずご自宅の住所を入力してください。）
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受講者TEL（当日連絡がとれる番号：半角数字、ハイフンあり）
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