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QUESTIONNAIRE POUR LE SOIN PRÉ-ENFANTEMENT
Sachez que toute l'information que vous nous partagez est confidentielle et que c'est dans le but de mieux répondre à vos besoins
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* Indicates required question
Nom, prénom
*
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Pronoms (facultatif)
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Date d'aujourd'hui :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Courriel
*
Your answer
Adresse complète (rue, ville, province, code postal)
*
Your answer
Numéro de téléphone
*
Your answer
Profession
Your answer
Vous avez combien semaines de grossesse?
Your answer
Date quand vous aurez 40 semaines de grossesse?
MM
/
DD
/
YYYY
Est-ce votre premier contact avec la médecine traditionnelle mexicaine?
*
Oui
Non
Other:
Spécifiez l'intention pour ce soin (sachez que vous pouvez changer d'idée la journée même)
Your answer
Est-ce qu'il y a des facteurs stressants que vous vivez en ce moment
Your answer
Qu'est-ce que vous aide à vous sentir mieux?
Your answer
Avez-vous des enfants
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Avez-vous un.e partenaire? Si oui, quel est son nom?
Your answer
Avez-vous vécu des avortements, fausses couches ou décès périnatal?
Oui
Non
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Voulez-vous nous partager un peu votre expérience?
Your answer
Avez-vous des problèmes de :
*
Asthme
Basse pression
Champignons
Dépression
Diabète
Douleur ou infection au seins
Haute pression
Hémorroïdes
Mal de tête
Pieds d'athlètes
Problèmes cutanés
Problèmes cardiaques
Problèmes digestifs
Stress/Anxiété
Varices/Phlébite
Verrues plantaires
Papillomavirus
Endométriose
Candida
Eczéma vaginal
Herpes
Other:
Required
Avez-vous des allergies? Si oui, lesquelles?
*
Your answer
Pour les soins chez Andréa: Êtes vous allergique aux chats?
Oui
Non
Clear selection
Avez-vous eu des accidents, des lésions, des chirurgies ou des traumatismes importants? Si oui, lesquels;
Oui
Non
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Spécifiez si vous avez répondu oui:
Your answer
Souhaitez-vous recevoir un massage des seins et/ou du ventre?
Seins
Ventre
Aucun
Y a-t-il des endroits où vous ne voulez pas être massée/touchée?
Your answer
Êtes-vous…?
*
Omnivore
Végétarien.ne
Végétalien.ne
Intolerant.e aux produits de vache
Pas de miel
Pas sirop d'érable
Pas cannelle
Required
Comment avez-vous entendu parler de Collective Rebozo et du soin pré-enfantement?
*
Un.e ami.e
Un.e thérapeute
Facebook
Instagram
Other:
Required
Si vous êtes référé par un.e thérapeute ou un.e ami.e souhaitez-vous nous indiquer son nom?
Your answer
Souhaitez-vous recevoir notre infolettre?
Oui
Non
Clear selection
Merci de votre confiance!
Au plaisir d'accompagner et honorer votre cheminement
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