Administration of Medication Request (Administración de Solicitud de Medicación)

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ONLY FILL OUT IF YOUR CHILD IS ON MEDICATION/S.

For the safety of all students at our school, these guidelines should be followed: 1. Administration of prescription and over-the-counter medicine (even for a short period of time) is discouraged. Parents should check with their physician regarding the need for medications to be administered during school hours. Medications prescribed for three times daily often can be given before school, after school, and at bedtime. If you have any questions about this procedure, please call the office. 2. All medications, both prescription and over-the-counter, must be accompanied by this form and brought to the office by an adult. (Once the medication and administration requirements have been added to the system, students may bring refills without needing a parent/guardian.) 3. All medications must be in the ORIGINAL CHILD PROOF CONTAINER. Prescription medications must be in the labeled prescription bottle. Pharmacists can give a duplicate labeled container with only the school dose. It is the responsibility of the parent/guardian to inform the school of any changes and update medication forms. Medications stored in envelopes, baggies/ziplocs, etc., will not be administered. 4. Medications must be picked up at the end of the year, or the school will dispose of them. ALL MEDICATIONS NEED TO BE ADMINISTERED ACCORDING TO DIRECTIONS ON LABEL

ESPAÑOL: SOLO LLENE EL FORMULARIO SI EL ESTUDIANTE ESTA EN MEDICAMENTOS.

Por la seguridad de todos los estudiantes en nuestra escuela, se deben seguir estas pautas: 1. Se desaconseja la administración de medicamentos recetados y de venta libre (incluso por un corto período de tiempo). Los padres deben consultar con su médico sobre la necesidad de administrar medicamentos durante el horario escolar. Los medicamentos recetados tres veces al día a menudo se pueden administrar antes de la escuela, después de la escuela y antes de acostarse. Si tiene alguna pregunta sobre este procedimiento, llame a la oficina. 2. Todos los medicamentos, tanto recetados como de venta libre, deben ir acompañados de este formulario y deben ser llevados a la oficina por un adulto. (Una vez que los requisitos de medicamentos y administración se hayan agregado al sistema, los estudiantes pueden traer repuestos sin necesidad de un padre o tutor). 3. Todos los medicamentos deben estar en el ENVASE ORIGINAL A PRUEBA DEL NIÑO. Los medicamentos recetados deben estar en el frasco etiquetado. Los farmacéuticos pueden dar un envase etiquetado duplicado con solo la dosis escolar. Es responsabilidad del padre o tutor informar a la escuela sobre cualquier cambio y actualizar los formularios de medicamentos. No se administrarán medicamentos almacenados en sobres, bolsas/ ziplocs, etc. 4. Los medicamentos deben recogerse al final del año, o la escuela los eliminará. TODOS LOS MEDICAMENTOS DEBEN ADMINISTRARSE SEGÚN LAS INSTRUCCIONES EN LA ETIQUETA.

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Student Full Name (Last, First) *

Nombre Completo del Estudiante (Apellido, Nombre)

Student DOB *

Fecha de Nacimiento del Estudiante

YYYY

Parent/ Guardian Full Name (Last, First) *

Nombre Completo del Tutor/ Padre (Apellido, Nombre)

Parent/ Guardian Phone Number *

Numero de Telefono del Tutor/ Padre

What's your relationship to the student? *

¿Cuál es tu relación con el estudiante?

Mother (Madre)

Father (Padre)

Grandmother (Abuela)

Grandfather (Abuelo)

Uncle (Tio)

Aunt (Tia)

Cousin (Primo/ Prima)

Friend (Amigo/ Amiga)

Other

Required

Name of Medication *

Nombre del Medicamento

Expiration Date *

Fecha de Vencimiento

Reason medication given: *

Motivo de la medicación administrada:

Amount to be given: *

Cantidad que debe darse:

Time(s) to be given: *

Horarios que se le debe dar el medicamento al estudiante:

Possible Side Effects: *

Posibles Efectos Secundarios:

Special Instructions: *

instrucciones especiales:

I, ________________, grant permission or the office staff, director, or faculty designee to assist in administration of medication listed above for my child, ________________, while at school, or when on field trips. (By typing my name and child's name I am consenting permission to Chinquapin Preparatory School) SUBMIT YOUR FULL NAME AND CHILD'S FULL NAME, AN INCOMPLETE FORM WILL BE REJECTED. *

Yo, ________________, otorgo permiso o el personal de la oficina, el director o la persona designada por el profesorado para ayudar en la administración de los medicamentos mencionados anteriormente para mi hijo/a, ________________, mientras esta en la escuela o durante un viaje escolar. (Al escribir mi nombre y el nombre de mi hijo/a le estoy dando consentimiento a Chinquapin Preparatory School.) SOMETA SU NOMBRE Y APELLIDO Y EL NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE, ESTE FORMULARIO SERA RECHAZADO SI ESTA INCOMPLETO.

I understand that the school personnel cannot assure that anything more than a reasonable effort will be made to assist the student and I further agree to waive any claims of liability that may rise against any school personnel relative to the administration of this medication to my child according to the instructions provided above. *

Entiendo que el personal de la escuela no puede asegurar que se hará nada más que un esfuerzo razonable para ayudar al estudiante y además acepto renunciar a cualquier reclamo de responsabilidad que pueda surgir contra cualquier personal de la escuela en relación con la administración de este medicamento a mi hijo de acuerdo a las instrucciones proporcionadas anteriormente.

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