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カウンセリングの新規申込み
現在、予約数が多く、予約を受けられない状態にあります。
新規受付を開始すると、すぐに埋まってしまう可能性があるため、ウェイティング・リスト方式にすることにしました。このリストの申込み順にお声掛けをすることになります。
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上記とは別の連絡先(電話番号かメールアドレス)※電話にはショートメールでご連絡します
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相談したい方は、誰ですか? (複数チェック可)
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困りごとを持っている本人
家族
Required
主治医の同意を得ていますか? (精神科に通院中の方は、主治医の同意が必要になります)
*
同意を得ている
精神科に通院していない
Other:
ご相談したい内容 (複数チェック可)
*
ご相談したい内容について、下記の中から当てはまるものを教えて下さい。
強迫症
醜形恐怖症
ためこみ症
パニック症
社交不安症
脇見恐怖症(対人恐怖症)
ADHD / 自閉スペクトラム症等の神経発達症
PTSD・トラウマ
解離症 / 解離性同一症
Other:
Required
相談の形式
*
オンライン(ZOOMなどのビデオ通話)/電話
対面
オンラインと対面の両方
訪問 (定期的な訪問は、福岡市内に限ります)
Other:
備考
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