BOBATH CONCEPT 2024.7 Information Course in 北海道  
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氏名（漢字　姓・名）
例）　天草　太郎
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Name（名・姓）
例）　Taro　Amakusa
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性別
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職種 *
経験年数（コース開催日時点の年数　3年目→3）
 *
ボバース研修会受講歴（近いものを選択して下さい）下記の選択肢に該当するものを選択して下さい。
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所属施設名　所属部署　（都道府県）

例）〇〇病院　〇〇部　（〇〇県）

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メールアドレス
（パソコンからのメールが受信できるもの）

～受講の可否などの連絡をします。特にスマートフォンや携帯電話のアドレスを設定された場合、当方からのメール連絡が出来ない場合があります。出来る限り、パソコンのアドレスを指定いただければと思います。当方より連絡がない場合は、迷惑メールボックスなどに紛れ込んでいないか確認をお願い致します～

 *
連絡先（携帯電話）
当日の急な変更など、当日に繋がる電話番号を記入して下さい。
 *
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