★中央大学クレセント・アカデミー【競技者のためのスイミング教室】水泳歴・トレーニング状態に関する調査票
本問診は、利用者の健康状態やスポーツ歴について調査するもので、本教室における水泳指導に活かすことを目的としたものです。わかる範囲で結構ですので、ご記入いただくようお願いいたします。
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１．氏名 *
（例）　中央　太郎（ちゅうおう　たろう）
２．生年月日 *
（例）１９９０年８月８日生
３．本水泳教室の受講歴（回数）を教えてください。 *
４．過去に受講歴がある方は、受講した年度を教えてください。
５．既往歴や障害など、水泳トレーニングを行う上で、留意しなければならない健康上の問題があれば、教えてください。
６．これまでに運動・トレーニング時に身体やその機能に異常（呼吸困難・動悸・関節の痛みなど）を感じたことがあれば、教えてください。
７．上記５や６には該当しないが、「少し気になる健康上の問題」があれば教えてください。
８．泳法・泳力に関する質問①：競泳４泳法のなかで、あなたが「得意」としている種目を教えてください。
８．泳法・泳力に関する質問②：競泳４泳法のなかで、あなたが「苦手」としている種目を教えてください。
８．泳法・泳力に関する質問③：あなたの体力・泳力特性について、わかる範囲で教えてください。
（例：長くゆっくり泳ぐのが得意、短い距離じゃないと良い泳ぎを維持できない、など）
９．競泳成績に関する質問①：長水路におけるあなたのベスト記録と樹立日を教えてください（過去１年以内）。
（例）
１００m　FR　　○分○○秒○○　樹立日２０２１年〇月△日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２００ｍ　BR　　○分○○秒○○　樹立日２０２１年□月〇日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２００ｍ　FLY　　○分○○秒○○　樹立日２０２１年▽月△日　
９．競泳成績に関する質問②：短水路におけるあなたのベスト記録と樹立日を教えてください（過去１年以内）。
（例）
１００m　FR　　○分○○秒○○　樹立日２０２１年〇月△日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２００ｍ　BR　　○分○○秒○○　樹立日２０２１年□月〇日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２００ｍ　FLY　　○分○○秒○○　樹立日２０２１年▽月△日　  　
１０．日頃行っている水泳トレーニングに関する質問①：トレーニングの頻度を教えてください。
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１０．日頃行っている水泳トレーニングに関する質問②：１週間あたりのトレーニング量（総泳距離）はどれくらいですか。
（例）1,000ｍ～3,000ｍ
１０．日頃行っている水泳トレーニングに関する質問③：１回あたりのトレーニング量（泳距離）はどれくらいですか。
（例）800ｍ～1,000ｍ
１０．日頃行っている水泳トレーニングに関する質問④：あなたが日常的に行っている水泳トレーニングの概要・特徴を教えてください。
１１．主任指導員にあらかじめ伝えておきたいこと等がありましたら、ご記入ください。
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