QUESTIONNAIRE ASSURANCE AUTO
Bonjour,

Afin de pouvoir tarifer l'assurance de votre véhicule, merci de bien vouloir remplir le questionnaire ci-dessous.

Dès validation, nous vous enverrons par mail votre devis personnalisé.

À bientôt,

ALLIANZ DELESALLE BONDUES
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VOS INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM *
PRENOM *
DATE DE NAISSANCE *
MM
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DD
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YYYY
NUMERO ET NOM DE LA VOIE *
CODE POSTAL *
VILLE *
TELEPHONE *
MAIL *
PROFESSION *
DATE DE PERMIS DE CONDUIRE *
MM
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DD
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YYYY
VOTRE VEHICULE
MARQUE *
MODELE *
FINITION *
IMMMATRICULATION
DATE 1ERE MISE EN CIRCULATION *
MM
/
DD
/
YYYY
PUISSANCE FISCALE (EN CV) *
CARBURANT *
TYPE DE STATIONNEMENT *
KILOMETRES EFFECTUES PAR AN *
Required
GARANTIES SOUHAITEES *
Required
DATE D'EFFET SOUHAITEE *
MM
/
DD
/
YYYY
MODE DE FINANCEMENT
ANTECEDENTS
BONUS / MALUS *
COMPAGNIE ACTUELLE
DEPUIS COMBIEN D'ANNEE(S)
SINISTRES SUR LES 36 DERNIERS MOIS *
SI OUI, PRECISEZ LE NOMBRE, NATURE DU SINISTRE (Bris de glace, accident responsable ou non, Vol, Incendie,...) ET DATE
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