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本日はどうなさいましたか？
糖尿病のため他院から転医した
健診で右記を指摘された：高血糖、高血圧、脂質異常症（高脂血症）
Other:
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上記でその他を選んだ方は症状を記入してください。
Your answer
今までに大きな病気・けがあるいは現在治療中の病気はありますか？
*
なし
あり
上記でありの方へ。 具体的な病気を教えてください。
Your answer
現在飲まれている薬はありますか？
*
なし
あり
上記でありの方へ。 薬の名前を教えてください。
Your answer
薬や食べ物にアレルギーはありますか？
*
なし
あり
上記でありの場合は具体的な薬剤名（食品名）と症状を記載
Your answer
タバコは吸いますか？ 吸う場合は1日何本ぐらいですか？
*
Your answer
お酒はどれくらい飲みますか？
*
Your answer
身長を教えてください
*
Your answer
体重を教えてください
*
Your answer
[女性のみ] 妊娠中あるいは授乳中ですか
いいえ
はい
Clear selection
当院はどこで知りましたか？
*
看板
知人の紹介
薬局
インターネット
他の医療機関からの紹介
Other:
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