睡眠時無呼吸症候群（SAS)用Web問診票
 現在完全予約制のため、 当日、翌日など  直近の診察が難しいことがあります。 お急ぎの方はお電話（0829-31-0752）ください。必要事項を記載し、最終ページの送信ボタンをタップしてください。  問診票の確認後に診察時間等のご相談のため携帯電話に御連絡致します。 
  睡眠時無呼吸症候群（SAS)は、本人が自覚しにくい病気です。家人等にいっしょに協力してもらって選んでもらうとより正確な結果が得られます。
どのような症状がありますか？主な症状が下記に該当する方は選択してください（複数選択可）。 *
Required
いびきをかきますか？ *
いびきで他人に迷惑をかけることがありますか？ *
睡眠中、呼吸が止まっていると言われたことがありますか？ *
大声で寝言を言ったり、寝ている間に暴れることがある。
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歯ぎしりを指摘されたことがある。
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飲酒しますか？ *
過去5年で3kg以上の体重変動がありましたか？
睡眠薬/安定剤を服用していますか？ *
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指摘されている病気がありますか？（複数選択可） *
Required
いつからどのような症状でお困りでしょうか？時系列で詳細に記載してください。 *
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