109學年度博士班一般入學考試考生健康關懷表
考生您好：
        本所因應防疫，維護參與面試人員健康安全，欲以此健康關懷表蒐集您的健康狀況或相關旅遊史等個人資料，使用期間為執行上述蒐集目的業務期間。本問卷遵循「個人資料保護法」與相關法令規範並依據本校【隱私權政策聲明】，蒐集、處理及利用您的個人資料。當您開始作答以下問卷，即表示您已閱讀、瞭解並同意上述內容。
        請協助於5月14日下午17時前，填寫完成此表單。填報過程若有任何問題，請聯繫本系（電話：02-86741111轉67340），所有問項均必填。
                                                                                  國立臺北大學自然資源與環境管理研究所
                                                                                  謹祝您考試金榜題名、闔家平安健康

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1.考生准考證號碼： *
2.考生姓名： *
3.考生身分證字號： *
考生手機號碼： *
5.請問過去14天考生是否有發燒（體溫高於38度）症狀？ *
6.請問過去14天考生是否有咳嗽症狀？ *
7.請問過去14天考生是否有呼吸急促症狀？ *
8.請問過去14天考生是否有失去味覺、嗅覺症狀？ *
9.過去14天考生去過海外哪些地區（含轉機）及返國日期？請據實回答，沒有請填無。 *
10.有與自海外返國的親友接觸過？ *
11.共同居住家人中，目前是否有人正在進行居家隔離、居家檢疫、自主健康管理？ *
12.參與本所考試當日，考生是否在被開立「居家隔離」期間？ *
13.參與本所考試當日，考生是否在被開立「居家檢疫」期間？ *
14.參與本所考試當日，考生是否在「自主健康管理」期間？ *
15.您是否接獲中央流行疫情指揮中心簡訊通知曾和確診者同時間或同日位於相同地點？ *
16.您是否去過於中央流行疫情指揮中心公告海軍敦睦艦隊確診案例造訪過之時段與地點？ (參考中央流行疫情指揮中心公告敦睦艦隊染疫官兵足跡地點與時段:https://reurl.cc/R4z9mn) *
17.其他補充說明（限20字）： *
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