Phiếu Khai báo y tế định kỳ theo qui định dành riêng cho học viên Sau đại học. Thời gian thực hiện từ 0g00 - 17g00 thứ 6 hàng tuần
Lưu ý:
- Không khai báo y tế hoặc khai báo không đầy đủ, khai báo gian dối mà dẫn đến lây truyền dịch bệnh cho người khác có thể bị phạt tiền từ 50 triệu đến 200 triệu đồng hoặc bị phạt tù từ 1 đến 5 năm (điểm C khoản 1 điều 240 Bộ luật Hình sự).
Email *
I. PHẦN THÔNG TIN CHUNG
1. MÃ SỐ HỌC VIÊN *
2. Họ tên *
3. Lớp anh chị học đặt tại địa phương nào? *
4. Anh/chị cam kết "tuyệt đối không di chuyển không di chuyển khỏi thành phố Cần Thơ" *
PHẦN II. KHAI BÁO Y TẾ
1.  Trong thời gian 7 ngày qua, anh/chị lưu trú tại các Tỉnh, Thành nào sau đây: *
Chọn tất cả các địa điểm mà anh/chị di chuyển đến hoặc lưu trú
Required
2. Đề nghị ghi địa chỉ cụ thể nơi anh/chị lưu trú trong 7 ngày gần đây: Tên đường/ấp -phường/xã *
3. Nơi lưu trú của anh/chị thuộc khu vực cách ly không? *
4. Có tiếp xúc với người bị nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm Covid-19, anh chị thuộc đối tượng nào sau đây: *
5. Anh/Chị đã được tiêm vaccin covid-19 chưa? *
PHẦN III. THÔNG TIN THỰC HÀNH
1. Tuần qua, anh/chị đã thực hành tại Bệnh viện nào tại Cần Thơ? *
2. Tuần tiếp theo, anh/chị đã thực hành tại Bệnh viện nào tại Cần Thơ? *
Dữ liệu anh, chị cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản lý của Ban chỉ đạo Phòng chống dịch Covid-19 Trường ĐHYD Cần Thơ. Khi anh, chị nhấn nút "Gửi" là anh, chị đã hiểu và đồng ý.
Chân thành cám ơn anh/chị đã tham gia khảo sát
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Can Tho University of Medicine and Pharmacy. Report Abuse
Google Forms