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妊活オンラインサロン「アラフォー妊活専門学校」仮入学願書（無料オンライン説明会参加）
アラフォー妊活専門学校が運営する妊活オンラインサロンの入学説明会への申込フォームです。仮入学願書（入学説明会）ですので、必ずしも本入学する必要はありません。
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妊活オンラインサロン入学説明会への参加を希望されますか？
*
はい
いいえ
検討中
入学決定（意思表示）済み
Other:
Required
妊活オンラインサロンについて、どのようにしてお知りになりましたか？
※紹介の場合、その他の欄に「紹介者」をご記入いただけると助かります。
※インスタ・ツイッターのつながりがきっかけの場合、申し込みのきっかけとなったアカウント名などをご記入ください。
*
セミナー受講
ブログ（ホームぺージ）
LINEでのお知らせ
ネット広告（インスタ、facebookなど）
インスタ
facebookページ
Twitter
公式オンラインショップ
紹介
Other:
Required
現在、お子さんはいらっしゃいますか？
*
いない
１人
２人
Other:
Required
妊活歴はどれくらいですか？
※お子さんがいる場合は、直近の出産後の妊活歴
※「その他」の欄に詳細を記入することもできます。
*
開始間もない
３ヶ月未満
半年未満
１年未満
２年未満
３年未満
４年未満
５年未満
６年未満
７年未満
８年未満
９年未満
10年未満
10年以上
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。
※「その他」の欄に詳細を記入することもできます。
*
自然妊娠のみ。
自然妊娠に取り組んでいるが、不妊治療も検討している。
不妊治療を行っているが、できれば自然妊娠へ切り替えたい。
不妊治療のみ。
Other:
Required
今までに不妊検査は受けましたか？お受けの場合、お医者さんからはどんな見立て・診断を受けましたか？
※複数回答可
※「その他」の欄に、診断結果などを詳しくご記入いただけると助かります。
*
受けていない。
基礎体温測定
経腟超音波検査
クラミジア検査
内分泌検査（卵巣機能）
内分泌検査（甲状腺機能）
内分泌検査（黄体機能）
内分泌検査（AMH）
抗精子抗体検査
卵管通気検査
卵管通水検査
卵管造営検査
精液検査
フーナーテスト
血糖値・血中インスリン値
その他の血液検査（総コレステロール値、LDLコレステロール値）
その他の血液検査（ヘモグロビン、フェリチン、ビタミンＤ）
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活について、具体的にどんなことをされていますか？
※複数回答可
※「その他」の欄も使えます。
*
食生活の改善（普段の食事）
食生活の改善（発酵食品の活用）
食生活の改善（ファスティング：断食、少食）
食生活の改善（サプリメント：栄養補助）
マインドの改革（心のあり方・物の考え方）
マインドの改革（目標設定、妊活計画作成）
マインドの改革（スピリチュアル視点）
代替医療の活用（東洋医学：鍼灸・漢方、整体）
代替医療の活用（東洋医学：ヨガ・瞑想・呼吸法など）
代替医療の活用（運動療法：筋トレ、有酸素運動など）
代替医療の活用（精神療法：カウンセリング、スピリチュアル）
夫婦のコミュニケーション（夫婦の会話）
夫婦のコミュニケーション（男性心理へのアプローチ）
夫婦のコミュニケーション（タイミング法）
夫婦のコミュニケーション（夫婦生活の質（QOS）・満足度の向上）
Other:
Required
今後取り組んでいく妊活について、ご興味のあるものはどれですか。
※複数回答可
※「その他」の欄も使えます。
*
食生活の改善（普段の食事）
食生活の改善（発酵食品の活用）
食生活の改善（ファスティング：断食、少食）
食生活の改善（サプリメント：栄養補助）
マインドの改革（心のあり方・物の考え方）
マインドの改革（目標設定、妊活計画作成）
マインドの改革（スピリチュアル視点）
代替医療の活用（東洋医学：鍼灸・漢方、整体）
代替医療の活用（東洋医学：ヨガ・瞑想・呼吸法など）
代替医療の活用（運動療法：筋トレ、有酸素運動など）
代替医療の活用（精神療法：カウンセリング、スピリチュアル）
夫婦のコミュニケーション（夫婦の会話）
夫婦のコミュニケーション（男性心理へのアプローチ）
夫婦のコミュニケーション（タイミング法）
夫婦のコミュニケーション（夫婦生活の質（QOS）・満足度の向上）
Other:
Required
子宝に恵まれるためには、パートナーの協力が必要不可欠です。旦那様は、妊活に協力的ですか？
*
大変協力的
どちらかと言えば協力的
普通
あまり協力的ではない
非協力的
無関心
Other:
Required
子宝に恵まれるためには、パートナーが元気であることも大切な要素となります。旦那様は、元気ですか？
*
大変精力的
どちらかと言えば精力的
普通
疲れ気味
常に疲れている（慢性疲労）
Other:
Required
入学説明会の形式について、ご希望をお聞かせください。
※ご希望に添えない場合もございます。
*
できれば個別がよい
できれば集団がよい
個別、集団どちらでもよい
Other:
Required
入学説明会をお受けになるにあたり、ご都合の良い日時（日にち、曜日、時間帯など）ございましたら、お知らせください。
※すでに入学が決定している場合、「入学決定済み」とご記入願います。
※詳しくご記入いただけると助かります。複数の候補を挙げていただけるとうれしいです。（多いほど歓迎）
ただし、
ご希望に添えない場合がございます。
*
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入学説明会は、オンライン会議アプリ「zoom」を利用します。その取り扱いは問題ないですか？
*
問題ない。
多少不安がある。
使い方がわからない。
Other:
Required
最後に、お悩み・ご相談・ご要望などご記入いただけると有難いです。
（長文歓迎・一言でもうれしいです。）
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