Kennismakingsformulier Borstvoedingsbegeleiding
Fijn dat je gebruik wilt maken van de diensten van Ginkgo Tree. Voor de administratieve afhandeling en om goed voorbereid te zijn op de begeleiding is het handig als je dit formulier wilt invullen. Dat mag zo uitgebreid of beknopt als je wilt en je bent niet verplicht op alle vragen antwoord te geven. Ik hoop op een fijne samenwerking!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voor- en achternaam van jou *
Voor- en achternaam van je partner *
Email *
Adres (straat, huisnummer, postcode, woonplaats) *
Telefoonnummer *
Kan ik met dit telefoonnummer ook via Whatsapp contact hebben met je?
Clear selection
Geboortedatum (van de moeder)
MM
/
DD
/
YYYY
Als je al kinderen hebt, wil je namen en leeftijden opschrijven?
Als je al meer kinderen hebt, heb je die borstvoeding gegeven? Zo ja, hoe lang ongeveer? Hoe is je ervaring daarmee?
Je hebt nu een hulpvraag m.b.t. borstvoeding. Ben je nu zwanger of is jullie kindje al geboren? *
Als je nog zwanger bent, wat is de uitgerekende datum?
MM
/
DD
/
YYYY
Als je nu zwanger bent, wat is de reden dat je begeleiding vraagt?
De volgende vragen gelden als je kindje al geboren is en kun je dus overslaan als dit nog niet zo is....Wat is de naam van jullie kindje? Wat is de geboortedatum?
(al geboren) Kun je kort aangeven hoe de bevalling is gegaan en hoe je de bevalling ervaren hebt? Deze vraag is vooral bedoeld om een compleet beeld te krijgen van het borstvoedingsproces. Het gaat hier dus vooral om dingen als: snelle of juist langzame bevalling, complicaties, hoe ging eerste uur, hoe voelde jij je na de bevalling etc.
(al geboren) Hoe is het opstarten van de borstvoeding tijdens de eerste dagen verlopen?
Wat was het geboortegewicht van je kindje?
Wat is het huidige gewicht van je kindje (of het laatst dat het gemeten is met datum)
(al geboren) Wat is nu je belangrijkste hulp/begeleidingsvraag?
Kun je iets zeggen over je motivatie om borstvoeding te geven?
Is het de bedoeling dat je buitenshuis gaat werken op termijn? Zo ja, Hoeveel dagen en wanneer moet je weer beginnen?
Zo ja, wil je dan borstvoeding blijven geven?
Clear selection
Zijn er nog dingen die je wilt delen, die voor mij belangrijk kunnen zijn om te weten i.v.m. de borstvoedingsbegeleiding?
Heb je nog vragen of opmerkingen?
* De gegevens uit dit formulier worden vertrouwelijk behandeld. Het document wordt beveiligd bewaard tot 4 weken na ons laatste contact (volgens afspraak) en daarna wordt deze informatie verwijderd.
De privacyverklaring van Ginkgo Tree kun je op de website lezen onder het kopje Info: https://ginkgotree.nl/privacy-verklaring/   
Door middel van het invullen van dit formulier verklaar je akkoord te gaan met de volgende afspraken en regelingen (allemaal aanvinken aub): *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms