112-1檢定合格運動防護員資料登錄表
請於8/11(五)前完成以下程序

1.上網登錄資料
2.將以下資料寄回本會
   (1)檢定合格人員資料登錄表。
   (2)六個月內2吋正面半身彩色脫帽相片1張黏貼於登錄表上,並將相片電子檔email至本會信箱  tatstats@gmail.com
3.證照費每件新臺幣200元整,繳費方式如下
   (1)轉帳或匯款:
        戶名:台灣運動傷害防護學會
        銀行:台灣土地銀行 林口分行
        帳號:143001005150
        *轉帳或匯款後請務必將匯款單據Email回傳姓名、帳號後5碼以便核對。
    (2)現金:親臨本會辦公室繳納 (請務必先來電告知前往時間)

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姓名 *
英文姓名(例: 王大明 Wang Da Ming)(請務必確認) *
出生年月日 *
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身分證字號(外籍人士請填居留證號碼) *
手機號碼 *
是否為原住民? (若是請在其他欄位填寫族別) *
學歷(畢業學校及科系) *
電子信箱 *
1.此信箱將做為您之後登入本會網站之帳號,以管理個人繼續教育時數用  2.若您有本會網站帳號請填寫原帳號,勿重複申請
戶籍地址 *
通訊地址(若同戶籍地址,請填同上) *
現職服務單位 *
職稱 *
因製證時間至少2週,是否需要運動防護員資格證明書電子檔? *
待體育署核備合格名單後會先email電子檔
證書正本領取方式 *
證書收件地址
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