MAPEAMENTO DA SAÚDE

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MAPEAMENTO DA SAÚDE - HEIDELBERG

Seja bem-vindo! Este é o Questionário de Estilo de Vida da HEIDELBERG. Preencha o questionário a seguir com suas informações. Elas são confidenciais e em breve você receberá uma devolutiva individualizada sobre sua saúde para melhorar ainda mais sua qualidade de vida.

Participe!

Dados Cadastrais

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Setor *

Gênero *

Masculino

Feminino

Data de Nascimento *

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Altura

Informações sobre sua saúde

Possui algum familiar de 1° grau (pai, mãe, irmãos ou irmãs, filhos ou filhas) com:

Diabetes

Pressão Alta

Obesidade

Doença do coração (menor do que 55 anos)

Derrame Cerebral (menor do que 65 anos)

Câncer de Mama

Câncer de Cólon

Câncer de Próstata

Câncer de Estômago

Nenhuma das alternativas

Você já teve o diagnóstico de hipertensão arterial ou pressão alta?

Não tenho pressão alta

Sim, eu tenho pressão alta e faço controle periódico

Sim, eu tenho pressão alta, mas não faço qualquer tipo de controle

Não sei informar

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Em caso positivo, Informe o índice/ último resultado da Pressão Arterial

Você tem Diabetes?

Não tenho Diabetes

Sim eu tenho Diabetes e faço tratamento

Sim, eu tenho Diabetes e não faço tratamento

Não sei informar

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Em caso positivo, Informe o índice/ último resultado da Diabetes

Você já teve o diagnóstico de colesterol elevado?

Não tenho colesterol elevado

Sim, eu tenho colesterol elevado e controlo com dieta e/ou medicamento

Sim, eu tenho colesterol elevado, mas não faço qualquer tipo de controle

Não sei informar

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Assinale a alternativa sobre o exame de Papanicolau (prevenção do câncer de colo uterino) Apenas para mulheres:

Fiz o exame há 1 ano atrás ou menos

Fiz o exame há mais de 2 anos

Não me recordo da última vez que fiz o exame de Papanicolau

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APENAS PARA MULHERES com idade igual ou superior a 40 anos:

Faço mamografia todo ano, minha última mamografia foi há menos que 1 ano

Faço mamografia, mas minha última mamografia foi há mais que 2 anos

Não faço mamografia regularmente ou nunca fiz este exame

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Você já fez algum exame preventivo para câncer de próstata (PSA ou toque retal)? Apenas para homens com idade igual ou superior a 50 anos

Sim

Não

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No total, quantas unidades de bebidas alcoólicas você bebe durante uma semana normal? Considerando 1 unidade = 1/2 garrafa ou 1 lata de cerveja (350 ml), 1 copo de vinho (150 ml) ou 1 dose de destilados (uísque, aguardente)

7 unidades ou menos

8 a 11 unidades

12 unidades ou mais

Não consumo bebidas alcoólicas

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Considere as questões sobre bebidas alcoólicas e responda conforme apropriado: Já passou pela sua cabeça, alguma vez, que você precisa parar de beber? As pessoas têm aborrecido você criticando-o por beber? Alguma vez você se sentiu culpado pela quantidade que está bebendo? Precisa beber logo ao acordar para se sentir melhor ou se acalmar?

Pelo menos uma questão é verdadeira para o meu caso

Nenhuma questão é verdadeira para o meu caso

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Como você descreve seus hábitos em relação ao uso de cigarros, cigarros de palha, cachimbos e charutos?

Nunca fumou

Parou de fumar há mais que 1 anos

Continua fumando

Parou de fumar há menos de um ano

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Você gostaria de receber auxílio e orientações para parar de fumar? Somente se respondeu "Continua fumando" na pergunta anterior

Sim

Não

Talvez

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Assinale a alternativa que melhor descreve o seu nível de atividade física:

Regularmente mantenho atividade física moderada de 4 a 5 vezes por semana durante pelo menos 30 minutos.

Mantenho atividade física moderada por 1 hora semanal, através de caminhadas, passeio de bicicleta.

Raramente pratico qualquer tipo de atividade física.

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Ainda quanto a atividade física, assinale a alternativa que melhor se aplica a você:

Não pratico atividade física regularmente, nem tenho planos de me tornar fisicamente ativo nos próximos 6 meses.

Não pratico atualmente, mas planejo iniciar uma atividade física regular nos próximos 6 meses.

Pratico atividade física regularmente há MENOS de 6 meses.

Pratico atividade física regularmente há MAIS de 6 meses.

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Assinale a alternativa que corresponde ao conteúdo de frutas, verduras e legumes na sua alimentação:

5 vezes ao dia

2/3 vezes ao dia

1 vez ao dia

Semanalmente

Raramente

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Assinale a alternativa que corresponde ao conteúdo de açucares (doces, balas, refrigerantes e sucos artificiais) na sua alimentação.

Todos os dias

3/4 vezes por semana

1/2 vezes por semana

Raramente

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O que você considera que deveria reduzir mais urgentemente na sua alimentação? Assinale apenas UMA alternativa (aquela que considerar mais crítica na sua alimentação)

Sal (incluindo salgadinhos de pacote, alimentos industrializados, fast foods, queijos amarelos, salame, linguiça, salsicha, temperos prontos, entre outros).

Açúcar (incluindo doces e outras guloseimas).

Gordura (incluindo pizza, pastel, churrasco, frituras).

Refrigerantes e sucos artificiais.

Bebidas alcoólicas.

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O que você considera que deveria consumir com mais frequência? Assinale apenas UMA alternativa (aquela que considerar mais crítica na sua alimentação)

Frutas

Verduras e Legumes

Água

Alimentos integrais (pão integral, arroz integral, macarrão integral)

Peixe

Nenhuma das opções acima

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Como você se sente atualmente e como lida com os problemas do dia a dia?

Eu me sinto estressado/nervoso/ansioso/inquieto ocasionalmente, mas eu consigo lidar bem com os problemas.

Eu me sinto estressado/nervoso/ansioso/inquieto frequentemente, mas eu consigo lidar bem com os problemas.

Eu me sinto estressado/nervoso/ansioso/inquieto frequentemente e tenho dificuldades em lidar com os problemas.

Não me sinto estressado.

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Considere as afirmativas a seguir e responda: Nas últimas semanas, você tem sentido pouco interesse para fazer as coisas. Nas últimas 2 semanas, você tem se sentido deprimido, sem esperança.

Nenhuma afirmativa é verdadeira

Pelo menos uma afirmativa é verdadeira no meu caso

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Você tem problemas para dormir ou acorda no meio da noite?

Raramente

Ocasionalmente

Frequentemente

Não tenho problemas para dormir

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Você toma algum medicamento diariamente para controle de ansiedade, nervosismo, depressão, insônia ou outro problema relacionado a saúde mental?

Sim

Não

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Sobre o uso de vacinas assinale a alternativa que descreve a sua situação:

Estou em dia com as vacinas para adultos recomendadas pelo meu médico.

Existem vacinas que devem ser aplicadas para adultos embora eu não as conheço.

Acredito que as vacinas devem ser utilizadas apenas para as crianças.

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Se fosse mudar algo em você hoje, por onde gostaria de começar? (Assinale apenas uma alternativa)

Perder peso

Parar de fumar

Ter uma alimentação mais saudável

Melhorar a qualidade do sono

Diminuir o colesterol, melhorar a pressão ou controlar o diabetes

Reduzir o estresse

Ser mais ativo fisicamente

Nenhuma das opções acima

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