FICHA DE INSCRIPCIÓN DE USUARIO EN LA PRESTACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE PARAPENTE Y PARATRIKE
RESPONSABLE: LIDER DE CERTIFICACIÓN
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FECHA *
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ACTIVIDAD A REALIZAR
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LUGAR DONDE SE REALIZA *
HORA DE SALIDA *
Time
:
NOMBRES Y APELLIDOS PASAJERO *
IDENTIFICACIÓN CEDULA/PASAPORTE *
RH *
PESO *
EDAD *
SEGURO MEDICO *
DE DONVE VIENE *
¿CÓMO LLEGÓ?  *
COMO SUPO DE NOSOTROS *
DECLARACION DE SALUD DEL USUARIO *
Estoy en condición física y óptima y no tengo ninguna restricción de salud que me impida realizar de forma segura la actividad de parapente y/o paratrike 
Tengo experiencia en la práctica de la actividad de parapente y/o paratrike  en turismo de aventura     
 *
¿Se Encuentra en estado de embarazo? ¿O en otro estado especial que pueda poner en riesgo su salud o integridad física?
 *
Fui informado que NO DEBO CONSUMIR licor o sustancias psicoactivas, antes y durante el desarrollo de la actividad.
 *
EN ESTE MOMENTO ME ENCUENTRO BAJO EL EFECTO DEL ALCOHOL o de alguna otra sustancia psicoactiva o que pueda alterar alguno de mis sentidos para realizar la actividad
 *
PREGUNTAS MEDICAS

 *
¿Reemplazo de cadera?
¿Ha tenido alguna fractura?
Especifique cual y hace cuanto
 *
¿Que cirugías realizadas tiene?
Especifique cual y hace cuanto
 *
¿Qué medicamentos consume actualmente?
Especifique
 *
¿Sufre de alergias?
Especifique
 *
¿Tiene alguna restricción médica?
Especifique
 *
Tratamiento psiquiátrico en los últimos cinco años  *
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A (DESCRIBIR PARENTESCO, NOMBRE Y CELULAR) *
CON LA AUTORIZACIÓN DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO HABER SIDO INFORMADO DE LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA PRÁCTICA DE LA ACTIVIDAD DE PARAPENTE Y ACEPTO LOS RIESGOS QUE PUEDAN OCASIONARSE EN EL DESARROLLO DE LA MISMA; ASÍ MISMO, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN ACÁ SUMINISTRADA ES VERÍDICA Y EN CASO TAL DE OMITIR ALGUNA, NO RESPONSABILIZO A LA AGENCIA PRESTADORA DEL SERVICIO POR ALGUNA EVENTUALIDAD QUE PUEDA SUCEDER.
*
IDENTIFICACIÓN *
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