JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
初心者さんのためのATワークショップ＠スペースベン！お申し込みフォーム
こんにちは！この度はお申込みありがとうございます。
お手数ですが、以下のフォームにご記入・ご送信をお願いいたします。
必須事項以外については、任意のご記入で結構です。
※
お答えいただいた内容はレッスンの参考にする以外の目的では使用せず、
また外部へ流出させることはありません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前 (フルネームでお願いします)
*
Your answer
フリガナ
*
Your answer
性別
*
女性
男性
Other:
ご住所
*
Your answer
電話番号 (当日連絡可能な番号)
*
Your answer
生年月
記入例： 1970年9月
Your answer
年齢
記入例：
45才
Your answer
ご職業
Your answer
今回のワークショップをどのようにして知りましたか？
*
チラシで (はっち)
チラシで (スペースベン)
スペースベンのSNS (フェイスブック)
スペースベンのSNS (ツイッター)
Other:
アレクサンダーテクニークをどのようにして知りましたか？ (可能な範囲で
WEB名
、
書籍名
等お知らせください)
*
ネットや雑誌などで
知人から聞いた
Other:
アレクサンダーテクニークのご経験はありますか？
*
記入例：
オンラインレッスンを受けたことがある。グループレッスンを受けたことがある・・など。
Your answer
今回参加される目的、アレクサンダーテクニークに期待していることなどを教えてください。
*
Your answer
現在気になっている問題をお書きください。
（肩こり・腰痛、不快感など）
*
Your answer
過去に大きな手術や病気、ケガをなさったことはありますか？
*
特になし
Other:
ワークショップに参加されるにあたって、教師側に気をつけて欲しい事、知っていて欲しい事はありますか？
*
記入例：
ヒザには触らないで欲しい。正座が出来ません・・などなど。
特になし
Other:
領収書を希望される方
は「お宛名」と「但書き」をお知らせください。
記入例：
八戸 花子、 ワークショップ受講料として
Your answer
WS終了後記念撮影をする予定です。写真撮影はOKですか？
*
OK！
NGです。
その場の雰囲気で決めたい。
撮影OKの方は、ブログやSNSやチラシなどへの掲載・公開はOKですか？
全面的にOK
顔が分からなければOK
全面的にNG (撮影のみOK)
その場の雰囲気で決めたい。
Other:
Clear selection
その他、ご質問等ありましたらお書きください。
Your answer
ご回答ありがとうございました！
・下のミドリの「送信」ボタンを押して下さい。
・送信後すぐに自動返信(ご回答のコピー)が届きます。
・データの確認が取れましたら、改めてこちらからご連絡いたします。今しばらくお待ちください。
★まれにメールが「迷惑メールフォルダ」に入ってしまうことがあるようです。
お申し込み後24時間以内に熊谷からのメールがない場合は、フォルダのご確認をお願いいたします！
熊谷志おり
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
