2019年度HiGEPS Basic Course Webエントリーフォーム
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*選抜終了後、合格された方以外の氏名・メールアドレスなどの情報は責任を持って破棄いたします。

*メールアドレスは、添付ファイルを見ることができるアドレスを入力してください。
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例:埼玉 太郎 (姓名の間に空白) 英字の場合は Taro SAITAMA
姓 名 フリガナ
例:サイタマ タロウ (姓名の間に空白)
学校名 *
例:埼玉県立○○高等学校 / さいたま市立○○高等学校
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応募区分(推薦枠はSSH校および理数科をもつ高校等を対象とした募集枠です。指定校についてはHiGEPS支援室にお問い合わせください。)どちらかを選択してください。 *
連絡先メールアドレス(半角英数字 添付ファイルが受信可であること)
自宅郵便番号(例 半角数字 331-0813) *
自宅住所 *
連絡先電話番号(例 半角数字048-858-XXXX) *
自宅から埼玉大学(さいたま市桜区下大久保)までの経路(例 自宅-XXX駅-YYY駅-埼玉大学) *
HiGEPS受講希望動機 参加を希望する理由や,このプログラムで学びたいこと経験したいことなど。(200字程度) *
理科・数学の中で特に好きな分野(2つまで)を選んでください。
以下の項目の中で、自分が平均より優れている、と思うものを選んでください。
英語のスキルの中で、得意と思うものを選んでください。
英語検定等 各種資格を有していれば、お書きください。
(HiGEPS受講生に選抜された場合)保護者の方の了承
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