INDAGINE SUI CAMBIAMENTI DI STILE DI VITA DURANTE LA PANDEMIA DACOVID-19 IN PAZIENTI CON DIAGNOSI DI FIBROMIALGIA
Questo questionario si propone di indagare su come l’emergenza sanitaria COVID-19 abbia influenzato gli stili di vita dei pazienticon diagnosi di fibromialgia.

Il questionario è composto da 134  domande e impiegherà circa 15-20’minuti per compilarlo.

Le domande si riferiscono a PRIMA e DURANTE l’emergenza sanitaria COVID-19.

Le ricordiamo che la partecipazione è volontaria, che quindi può ritirarsi o rinunciare in qualsiasi momentoe che ha diritto, se vuole, di sapere quali informazioni saranno archiviate e in quale modo. Alla fine del progetto, se lo richiede, potranno esserle comunicati i risultati dello studio.

Nella speranza che Lei voglia collaborare, non ci resta che augurarle BUON LAVORO E GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE.

CONSENSO INFORMATO E AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI
Io sottoscritto, informato adeguatamente delle modalità e degli scopi della ricerca sopra descritta, esprimo il mio consenso alla partecipazione, avendo garanzia che i miei dati personali saranno trattati in forma anonima.


Responsabile scientifico della ricerca:Rosa Grazia Bellomo Prof. Ordinario in Medicina Fisica e Riabilitativa, Dipartimento di Scienze Biomolecolari, Università degli Studi di Urbino Carlo Bo.

In Collaborazione con Comitato Fibromialgici Uniti (CFU)

Per qualunque dubbio o domanda siamo disponibili a fornirle chiarimenti:
email: fibromialgiaproject@gmail.com

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Autorizzo il trattamento dei mei dati personali al fine dello studio scientifico ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e del GDPR (Regolamento UE 2016/679)
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È la prima volta che compila questa indagine?
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Soffre di Fibromialgia?
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Numero di conviventi in abitazione:
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Dimensioni dell’abitazione:
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L'abitazione dispone di spazi all'aperto?
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Nelle ultime 5 settimane è risultato positivo al tampone per Covid-19?
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Se la risposta alla precedente domanda è “SI”, indichi la terapia specifica eseguita :
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Nelle ultime 5 settimane ha avuto sintomi lievi da Covid-19 e disturbi fisici quali:
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Nelle ultime 5 settimane ha avuto disturbi fisici o sintomi influenzali NON correlati al Covid-19?
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Nelle ultime 5 settimane un suo familiare o altro convivente all’interno della sua abitazione, è risultato positivo al tampone per Covid-19?
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Nelle ultime 5 settimane ha utilizzato integratori multivitaminici e/o multiminerali?
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Se la risposta alla precedente domanda è “SI”, indichi gli integratori (è prevista una risposta multipla):
Nelle ultime 5 settimane ha iniziato e/o utilizzato farmaci per disturbi del sonno dell’umore o disturbi psichiatrici di nuova insorgenza?
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Se la risposta alla precedente domanda è “SI”, indichi i farmaci assunti:
Indichi che tipo di attività lavorativa svolge in questo periodo di emergenza Covid-19 (ultime 5 settimane):
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