2022年ホームカミングデイ申込みフォーム
高校生や既卒受験者で10月22日(土)に開催予定のホームカミングデイに
参加希望の方は、こちらのフォームから、パソコンを使ってパソコンの
メールアドレスでお申し込みください。
やむを得ず、携帯・スマートフォンのメールアドレスを使用する場合は、
必ずドメイン指定を解除し、「@adm.okayama-u.ac.jp」からのメールを
受信できるようにしてください。
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Email *
氏名 *
フリガナ *
高校名 *
在校している、もしくは卒業した高校名を記入してください。
高校所在地 *
在校している、もしくは卒業した高校の所在県を記入してください。
学年 *
郵便番号(自宅) *
住所(自宅) *
電話番号 *
日中に連絡がとれる電話番号を記入してください。
第3部への参加希望
*
病院のあるキャンパスで開催するため、新型コロナワクチン3回以上を接種し、14日以上経過した方のみ参加可能としています。接種状況を選択してください。 *
来場に関する確認事項 *
来場いただく際には、下記に該当しないことを確認してください。
該当する場合は申込み後であってもキャンセルをしてください。
また、当日受付の際に問診票を配布しますので、ご記入・ご提出をお願いいたします。

【開催7日前から当日まで】
 1. 新型コロナウイルス罹患者と接触したことがあった。
 2. 37.5℃以上の(または、普段よりも1℃以上高い)発熱があった。
 3. 咽頭痛、咳、鼻水、息苦しさや倦怠感の症状があった。
 4. 嗅覚や味覚に異常があった。
 5. 同居者に2~4の症状が見られた。

【当日の体調】
 1. 37.5℃以上の(または、普段よりも1℃以上高い)発熱がある。
 2. 咽頭痛、咳、鼻水、息苦しさや倦怠感の症状がある。
 3. 嗅覚や味覚に異常がある。

また、開催後に岡山大学において感染が発見された場合、クラスターを特定する目的の
ため、関係行政機関との間においてのみ、個人情報が共有されます。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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