薬局における自宅療養等患者に対する薬剤交付支援事業の実施薬局 登録フォーム
・薬局における自宅療養等患者に対する薬剤交付支援事業の実施にあたり,薬局情報を登録してください。
・登録フォーム入力月の月末までには,請求申請フォームにログインするためのID・パスワードをメールでお知らせいたします。
・すべての項目を入力しないと登録完了になりませんので,ご注意下さい。
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補助金の振込先口座情報を入力してください
金融機関名(例:常陽銀行) *
金融機関コード(例:0130) *
支店名(例:本店営業部,○○支店) *
支店コード(例:004) *
預金種目 *
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フリガナ口座名義(※通帳に記載のあるカタカナ表記の名義を入力) *
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