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TOCC 旅遊接觸史調查表
學員您好，
為防範「嚴重特殊傳染性肺炎 COVID-19」，請配合填寫本資料，以維護及保障
您及所有參與活動人員的安全，謝謝您的合作! ^^
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Your answer
請問您最近 14 日內是否有以下症狀：
發燒（≧38℃）
咳嗽
喘
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉痠痛
頭痛
極度疲倦感
以上皆無
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請問您最近 14 日內旅遊史（Travel）
有國內跨縣市旅遊
有國外旅遊
無國內外旅遊
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您的職業別(Occupation):
職業安全衛生人員
勞工健康服務醫護人員
臨床護理師
公司行政工作者
其他
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接觸史(Contact)
發燒或類流感症狀的患者接觸
曾經接觸近期自國外返國的親友/家屬
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
其他
以上皆無
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近一個月內群聚史(Cluster)：同住家人狀況
同住家人正在居家隔離
同住家人正在居家檢疫
同住家人正在自主健康管理
以上皆無
Other:
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近一個月內群聚史(Cluster)：家人/朋友/同事狀況
家人也有發燒或類流感症狀
同住家人正在居家檢疫
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
其他
以上皆無
Other:
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其他您認為相關應告知的狀況：(例如有接觸到的家人或同事 14 天內自國外返台…等)
有，請繼續填寫
無
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本人已詳細填寫上述聲明表所列事項，並保證填寫內容正確屬實。
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