JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Venteliste DFI
Vi er pålagt retningslinjer for prioritering av pasienter av Bergen Kommune. Ta derfor kontakt og beskriv kort din problemstilling slik at vi kan gi deg riktig prioritering.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Navn
*
Your answer
Fødselsdato
*
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon
*
Your answer
E-post (ønskelig for ytterligere funksjonalitet)
Your answer
Arbeidsstatus
*
Skoleelev
I arbeid
Ufør
Sykemeldt
Annet/ønsker ikke å svare
Other:
Kort om plage
*
Your answer
Ønsket behandler
*
Christoffer Alfer (vikar for Ina Rabben
Eirik Leivestad (psykomorisk fysioterapeut
Terje Nitter (ortopedi)
Nicolay Morland (muskel- og skjelettplager)
Cato-Rene Hoff (vikar for Nicolay mandag og torsdag)
Åse Egge (vikar for Nicolay mandag og torsdag)
Ingen preferanse
Joakim Nordøy (helprivat)
Vi har per 29. april ca 40 personer på venteliste på refusjon, men ingen ventetid hos vår private fysioterapeut. Ønsker du å bli kontaktet for mer informasjon om dette tilbudet?
*
Ja, takk. Jeg ønsker gjerne å bli kontaktet for mer informasjon for time uten ventetid
Nei, takk. Jeg ønsker å stå på venteliste
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
