JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Заявка на получение льготных лекарственных средств
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ФИО
*
Your answer
Дата рождения
*
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес: Улица
*
Your answer
Адрес: Дом
*
Your answer
Адрес: Квартира
Your answer
Контактный телефон
*
Your answer
Поликлиника прикрепления
*
Поликлиника 1, ул. Удельная, 5а
Поликлиника 2, ул. Московская, 2
Поликлиника 3, ул. Посадская, 37
Поликлиника 4, ул. Опалихинская, 21
Поликлиника 5, ул. Рябинина, 21
Категория пациента
*
60+
Наличие сахарного диабета
Наличие болезней системы кровообращения
Наличие болезней органов дыхания (бронхиальная астма, ХОБЛ, трансплантация легких)
Наличие онкологических заболеваний
Рассеянный склероз
Эпилепсия
Required
Категории льгот
*
Областная
Федеральная
Не знаю
Лекарственный препарат
Лекарственный препарат, который выписывают постоянно
Other:
Clear selection
Укажите адрес аптеки, в которой удобно получить лекарственный препарат
*
Крылова, 1
Готвальда, 15
Репина, 107
Краснолесья, 123
Шаумяна 105/1
Посадская, 37
Волгоградская, 185
Сибирский тракт, 49
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
