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産後骨盤矯正カウンセリングシート
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TEL 0263885887
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託児をご希望の方はお子さまのお名前教えてください
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託児をご希望の方はお子さまの月齢をご記入下さい
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お身体のお悩みで気になっている所に印を付けて下さい
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首
肩
腰
膝
Other:
Required
整体の施術は初めてですか?(骨盤矯正、猫背矯正など)
はい
いいえ
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いいえの方、どのような施術を受けましたか?
Your answer
お身体の状態、お悩みを教えてください(
痛みがある
しびれがでる
コリが強い
重い、怠い感じがある
吐き気がする
頭痛がでる
骨盤が歪んでいる
猫背
反り腰
筋力低下
よくつまずく
下半身太り
O脚
上記のお悩みでにち日常生活に支障が出ていますか?
はい
いいえ
Clear selection
はいの方どのような時に支障があるのか教えてください
Your answer
気になっている所を、いつまでに改善したい!!などがあれば、教えてください
Your answer
アンケート
運動経験がある
時々運動している
過去に同じ場所を痛めたことがある
手術経験がある
交通事故経験がある
身体にボルトなどが入っている
美容鍼・小顔矯正に興味ある
産後体形の変化を感じている
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