久留米大学・福岡大学プレテスト【推薦・一般】
久留米大学・福岡大学医学部医学科の推薦/一般プレテストをご検討いただきありがとうございます。

【概要】
久留米大学 or 福岡大学医学部医学科の
推薦選抜プレテスト+ 一般選抜プレテスト

『推薦プレ実施日⬇️』
第2回 久留米大学 推薦プレ 11月12日(日)
第2回 福岡大学 推薦プレ 11月19日(日)

『一般プレ実施日⬇️』
第1回 久留米大学 一般プレ 12月10日(日) 
第1回 福岡大学 一般プレ 12月17日(日)

会場 :太宰府アカデミー(本館)
※一般プレのみ自宅受験は可能です。

推薦プレ参加費:10,000円(税込・昼食込
一般プレ参加費:  5,000円(税込・昼食込)
※高校の先生からのご紹介でしたら、参加費は無料です。

では、下記のアンケートのご記入をお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
どのプレテストにご参加されますか? *
Required
氏名(漢字) *
氏名(ふりがな)
*
生年月日 *
記入例)20051028
高校名 *
現在通っている予備校名
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
※当日ご連絡のつく電話番号をご記入ください。
【一般プレ受験者のみ回答】自宅受験をご希望されますか?
Clear selection
【一般プレ受験者のみ回答】理科の選択を2科目教えてください。
お支払い方法 *
銀行振込をご希望される場合は、いただいたメールアドレスにお振込先を送信いたします
このイベントを知ったきっかけはなんですか?
例①:〇〇先生からの紹介、例②:Web検索でヒット
備考(フリースペース)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 『医学部受験』太宰府アカデミー 全寮制医専予備校. Report Abuse