Registratie STXBP1 informatieavond 2023
Datum: Woensdag 21-06-2023
Tijd: 19:00 (CEST)

Middels dit aanmeldformulier kunt u zich registreren voor de STXBP1 informatieavond op woensdag 21 juni vanaf 19:00 uur. U kunt de informatieavond persoonlijk bijwonen in het Amsterdam UMC (locatie AMC), of u kunt online deelnemen via Teams. Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen. Als u bent ingeschreven, ontvangt u een paar dagen voor de informatieavond gegevens over de exacte locatie in het ziekenhuis en/of een Teams-link om online deel te kunnen nemen. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Wat is uw email adres? *
Wilt u naar het AMC komen voor de informatieavond of wenst u liever een Teams-link voor online deelname? *
Hoe heeft u gehoord over deze informatieavond?
Heeft u een familielid met STXBP1-syndroom? Zo ja, hoe oud is hij/zij?
Clear selection
Bent u bekend met de Nederlandse Facebook-groep 'STXBP1 kinderen Nederland'
Clear selection
Zou u geïnteresseerd zijn in een Nederlandse oudervereniging voor kinderen met STXBP1?
Clear selection
Heeft u de recente STXBP1 Summit in Milaan online gevolgd?
Clear selection
Kunt u toelichten wat u ervan vond of waarom u juist niet hebt deelgenomen?
Heeft u een vraag aan het STXBP1 team? Zo ja, dan kunt u deze hier invullen. Wij zullen deze gebruiken voor de discussieronde tijdens de informatieavond. Zo nodig sturen wij u een persoonlijke toelichting per e-mail.
Ruimte voor overige opmerkingen
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms