Форма для обращений
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Цель обращения *
Фамилия *
Имя *
Отчество
при наличии
Дата рождения *
В формате ДД.ММ.ГГ
Возраст *
Адрес фактического проживания
Уважаемые пациенты, обращаем Ваше  внимание, что ОГАУЗ "Поликлиника №1" осуществляет обслуживание населения по территориальному принципу. Это означает, что осмотр на дому возможен только для пациентов, проживающих на территории обслуживания нашей медицинской организации. Уточнить, к какой медицинской организации относится Ваш дом, вы можете самостоятельно на сайте ТФОМС, пройдя по ссылке: https://www.ttfoms.tomsk.ru/search/adr2prik
Улица *
Номер дома *
Номер подъезда
Этаж
Номер квартиры
Наличие работающего домофона
Clear selection
Актуальный контактный телефон *
В формате: +7-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ
Укажите  температуру тела при последнем измерении *
Есть ли у   Вас кашель?
Clear selection
Есть ли у Вас боль в горле?
Clear selection
Есть ли у Вас насморк?
Clear selection
Есть ли у Вас одышка (затрудненное дыхание)?
Clear selection
Есть ли у Вас головная боль?
Clear selection
Есть ли нарушение вкуса?
Clear selection
Вы ощущаете запахи?
Clear selection
Проходили ли Вы рентгенологическое обследование (рентген органов грудной клетки или компьютерную томографию)?
Clear selection
Проходили ли Вы тестирование на COVID-19?
Clear selection
Проходили ли Вы вакцинацию от COVID-19? *
Вы контактировали за последние семь дней с людьми у которых был подтвержден COVID-19?
Clear selection
Для женщин: есть ли беременность в настоящий момент?
Clear selection
Необходим больничный лист?
Clear selection
Я даю согласие на обработку персональных данных *
Дополнительная информация
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms