EIB会員 登録フォーム
一般社団法人愛媛イノベーションベース(EIB)の会員登録フォームになります。
ご記入いただいた個人情報は厳重に管理し、EIBの活動目的以外での使用はいたしません。
なお、会員としての正規登録は理事会決議をもって申込者が会員として承認された後となります。
理事会承認を得られた申込者の方には事務局からその旨のご連絡又は会費決済処理用のフォームを送らせていただきます。
会員種別 *
お名前 *
会社名・所属先 *
正規会員、準会員の方は会社名を、学生会員の方は所属先を記載ください
役職 *
正規会員、準会員の方は役職を、学生会員の方は学部学科回生を記載ください
郵便番号 *
EIBからの連絡が可能な住所の郵便番号を記載ください
住所 *
EIBからの連絡が可能な住所を記載ください
電話番号 *
EIBからの連絡が可能な電話番号を記載ください
メールアドレス *
紹介者のお名前 *
EIB活動を紹介した方のお名前を記入ください。紹介者がいない場合は、知ったきっかけを記入ください。
[反社会的勢力について 反社会的勢力排除に関する誓約]私は,次のとおり,反社会的勢力ではないことを表明し確約いたします。なお,次の1.の各号のいずれかに該当し,もしくは2.の各号のいずれかに該当する行為をし,または本表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には,EIB会員の退会処分をされても異議を申しません。また,これにより損害が生じた場合でも,いっさい私の責任といたします。1 EIBとの関りに際し,現在,次の各号のいずれにも該当しないことを表明し,かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。(1)暴力団(2)暴力団員(3)暴力団関係者(4)総会屋(5)その他前各号に準ずるもの2.自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。(1)反社会的勢力に対する資金提供など,反社会的勢力と密接な関係を持つ行為(2)暴力的な要求行為(3)法的責任を超えた不当な要求行為(4)取引に関して脅迫的な言動をし,または暴力を用いる行為(5)風説を流布し,偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し,または貴社の業務を妨害する行為(6)その他前各号に準ずる行為以 上 *
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