WYWIAD ŻYWIENIOWY
W celu ułożenia Twojego Planu żywieniowego :)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ZASADY WSPÓŁPRACY:

1. Wypełnij Formularz.
2. Spotykamy się na konsultacji (online) - Konsultacja Wstępna.
3. W ciągu 7 dni układam Plan Żywieniowy.
4. Dokonujesz płatności 200 zł.
5. Dostarczam plan i niezbędne materiały drogą elektroniczną.
6. Spotykamy się na konsultacji (online) - omówienie planu + ewentualnie korekta.
7. Wysyłasz tygodniowe RAPORTY.
8. Moja opieka przez 30 dni!
Imię: *
Nazwisko:
Telefon: *
Adres mail: *
Data urodzenia: *
MM
/
DD
/
YYYY
Płeć: *
Obecna masa ciała: *
Wzrost: *
Twój cel (opisz również dlaczego chcesz go osiągnąć): *
Oczekiwana masa ciała: *
Jaki jest Twój poziom motywacji do zmiany nawyków żywieniowych:
Niski
Wysoki
Clear selection
Choroby:
Czy przyjmujesz jakieś leki na stałe?
Alergie/Nietolerancje pokarmowe:
Wskaźnik Aktywności Fizycznej: *
Lubiane produkty: (wymień jak najwięcej) *
Nielubiane produkty:
JAKOŚCIOWA OCENA ŻYWIENIA
Obecnie jak się odżywiasz - w celu ustalenia dotychczasowego sposobu odżywiania się
Liczba posiłków w ciągu dnia:
Clear selection
Liczba posiłków, w których występują produkty dostarczające białko zwierzęce:
Clear selection
Częstotliwość występowania mleka lub serów
Clear selection
Częstotliwość występowania warzyw lub owoców
Clear selection
Częstotliwość występowania warzyw lub owoców w postaci surowej
Clear selection
Częstotliwość występowania razowego pieczywa, kasz i produktów strączkowych
Clear selection
Ocena wyglądu:
(zaznacz na skali, gdzie 1 to złe, 5 bardzo dobre)
Włosy:
Zły
Bardzo dobry
Clear selection
Paznokcie:
Zły
Bardzo dobry
Clear selection
Skóra:
Zły
Bardzo dobry
Clear selection
Język
Zły
Bardzo dobry
Clear selection
Czy w najbliższej rodzinnie występuję problem nadmiernej nadwagi:
Clear selection
Czy w najbliższej rodzinie występuję/występowa następująca choroba:
Clear selection
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
Clear selection
Czy masz regularne godziny pracy?
Clear selection
O której masz czas by zjeść w pracy?
Czy masz możliwość podgrzania posiłków w pracy?
Clear selection
Jaki jest Twój obecny poziom energii przy obecnym stylu życia?
Niski
Wysoki
Clear selection
Jak dużo pijesz kawy, mocnej herbaty?
Clear selection
Jak dużo pijesz alkoholu?
Clear selection
Czy palisz papierosy?
Clear selection
Ile wydajesz na jedzenie w ciągu jednego miesiąca?
Czy podjadasz między posiłkami?
Clear selection
Czy podjadasz pod wpływem stresu, czy wtedy nie możesz nic przełknąć?
Clear selection
Czy jesz słodycze?
Clear selection
Czy kiedykolwiek stosowałeś dietę? Jeśli tak to podaj jakie i z jakim skutkiem.
Czy stosujesz suplementy diety? Jeśli tak to podaj jakie.
O której wstajesz i chodzisz spać? (w tygodniu oraz weekend)
Umiejętności kulinarne:
Clear selection
Jaki masz sprzęt AGD do przyrządzania potraw dostępny w domu:
Clear selection
Preferencje, w odżywianiu zwracam uwagę na:
Clear selection
Inne:
Gdzie chcesz KONSULTACJĘ?
(około 10-20 minut)
 *
Podaj dane do KONSULTACJI oraz godziny w jakich Ci pasuję:
 *
Jak mnie znalazłeś?
Clear selection
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów realizacji zamówienia i dalszej obsługi zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182).


Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms