【むすびえ枠】高校生限定 無償のオンライン学習・キャリア支援プログラム　申込フォーム（2021年度秋キッカケ奨学生募集）
＜キッカケ　2021年度キッカケ奨学生　選考の流れ＞
▼ステップ1：キッカケプログラム利用希望フォーム（本フォームの入力）

▼ステップ2：電話ヒアリング　10分　※ステップ１を通過された方のみ

▼ステップ３：各種証明書の提出　※ステップ2を通過された方のみ
証明書2点の画像と必要事項をオンラインにて提出いただくことで、キッカケ奨学生となります。

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＊ステップ2を通過された方には、下記証明書を2点、画像にて提出いただきます。
＜「就学援助の証明書等」にあたる書類は次のとおりです。＞
・生活保護受給証明書
・非課税証明書
・児童扶養手当通知書
・就学援助審査結果通知書
上記が難しい場合は、「就学援助などが振り込まれていることがわかる銀行通帳のページ写真」などでも受け付けます。それ以外はご相談ください。

＜「身分証明書」にあたる書類は次のとおりです。＞
・マイナンバーカード表面
・運転免許証表面
・健康保険証表面

※登録情報の取り扱いについて※
ご登録いただいた情報をもとにご提供させていただくサービスはすべて無償となります
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Email *
■ご利用者本人（子ども）についてご回答ください。
子どものお名前（カタカナ フルネームでお願いします） *
性と名の間を空けず、全角カタカナで記入してください。例）カタリバタロウ
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
学年を教えてください *
学校名 *
例：東京都立カタリバ高校、私立カタリバ小学校、神戸市立カタリバ中学校
キッカケ奨学生に選ばれた場合、週２回のプログラムに参加できますか？ *
主に平日または土日の夜の時間。①オンラインによる学びへのチャレンジ（マイチャレンジ）が週１回、②そのサポートのためのオンライン面談が週１回
キッカケ奨学生に選ばれた場合、お子さんのオンラインによる学びのサポートのために月１回程度、保護者の方がオンライン面談に参加できますか？ *
郵便番号 *
ご住所（都道府県） *
ご住所（市区町村） *
例：杉並区高円寺南
ご住所（番地、建物名） *
3-66-3 高円寺コモンズ
保護者のお名前（カナ） *
氏名の間をあけて、カタカナでお書き下さい。例）カタリバ　タロウ
保護者のお名前（漢字） *
氏名の間をあけて、漢字でお書き下さい。例）かたりば　太郎
電話ヒアリングのための電話番号 *
ハイフンなし、半角でご記入ください。
キッカケプログラム機器貸出の希望機器を教えてください。 *
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