Informativa Covid-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

finalizzata alla prevenzione dei contagi da SARS-CoV-2 (di seguito coronavirus).

Sig./Sig.ra *

numero di cellulare *

indirizzo e-mail *

In vista della visita da me richiesta, in applicazione della normativa finalizzata al contenimento della diffusione del coronavirus *

Dichiaro di essere consapevole che in presenza di febbre (temperatura corporea oltre 37.5°C), altri sintomi influenzali o respiratori ho l'obbligo di rimanere al mio domicilio e di chiamare il mio medico di famiglia e l'Autorità sanitaria

Sono a conoscenza del fatto che qualora abbia avuto contatti stretti con casi confermati di coronavirus, ho l’obbligo di darne comunicazione all'Autorità sanitaria che applicherà la misura della quarantena con sorveglianza attiva, per 14 giorni

Accetto che recandomi presso lo studio professionale non potrò fare ingresso o non potrò permanere nei locali, anche successivamente all'ingresso, qualora sussistano condizioni di pericolo (ad esempio sintomi influenzali, respiratori o temperatura corporea maggiore di 37.5° C, provenienza da zone a rischio o contatto con persone positive al virus nei 14 giorni precedenti, etc) che impongono di rimanere al proprio domicilio ed informare il medico di famiglia e l'Autorità sanitaria

Sono consapevole che qualora fossi già risultato positivo all'infezione da coronavirus, per accedere allo studio, dovrò essere in possesso di certificazione medica da cui risulti la "avvenuta negativizzazione" del tampone secondo le modalità previste e rilasciata dal dipartimento di prevenzione territoriale di competenza.

Tutte le informazioni verranno trattate nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) leggi l'informativa privacy completa: https://bit.ly/3bA9DyR. *

Dichiaro, sotto la mia responsabilità e consapevole delle sanzioni previste per chi rende dichiarazioni mendaci, che le informazioni contenute in questo modulo sono veritiere, di aver letto l'informativa privacy completa e acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili.

In data 29/04/2020 è stata inviata, a mezzo mail, a tutti i pazienti in angrafica la nota completa sulle norme di prevenzione e protezione adottate nello studio. Leggi la mia Nota Covid-19: https://bit.ly/3d66jfg *

Dichiaro di aver letto e compreso la presente informativa e la nota completa sulle disposizioni di prevenzione e protezione e di impegnarmi a rispettare tutte le indicazioni.

In tutti i casi in cui non sia possibile effettuare una visita in studio, è sempre assicurata la possibilità di una consulenza on line.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms