FORMULIR KEBERATAN

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FORMULIR KEBERATAN

Pernyataan Keberatan Atas Permohonan Informasi

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Tanggal *

YYYY

Nomor Pendaftaran Permohonan

Tujuan Pengguanaan Informasi

Identitas Pemohon

Nama *

Alamat

No. Telp / E- Mail

Pekerjaan *

Identitas Kuasa Pemohon

Nama Pemohon *

Alamat Pemohon *

No. Telepon/HP *

B. ALASAN PENGAJUAN kEBERATAN

a. Permohonan Informasi Ditolak

b. Informasi Berkala tidak disediakan

c. Permintaan Informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan Informasi Ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan Informasi tidak dipenuhi

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar

g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Other:

C. Kasus Posisi

deskripsi

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report