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【高澤歯科クリニック】問診票・スマイルチェックシート
初めての診察の前に、予診を兼ねて、あらかじめご相談の内容等を頂戴しております。
お手数をおかけいたしますが、以下に必要事項をご記入ください。
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ご住所
（郵便番号からお願いいたします）
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ご連絡先（自宅又は携帯）
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Your answer
当院にかかるのは初めてですか？
*
初めて
以前にかかったことがある
最後に歯の治療を受けたのはいつ頃ですか？（〇年〇月頃）
*
Your answer
来院された理由を教えてください
*
歯が痛い・違和感がある（どこの歯が痛いかをその他の欄にご記入ください）
歯ぐきが痛い・腫れた
予防・検診
歯のクリーニング
入れ歯
詰め物・被せ物がとれた
インプラント相談
矯正相談
Other:
Required
治療を希望される範囲はどこまでですか？
*
悪いところは全部
応急処置だけ希望
まだきまっていない
現在の健康状態について教えてください
*
良好
普通
よくない
妊娠中（その他の欄へ妊娠月数についてご記入ください）
Other:
Required
歯を抜いたときに異常が出たことはありますか？
*
ない
血が止まりにくかった
腫れが強かった
Other:
歯科の麻酔をして異常が出たことはありますか？
*
ない
ある
アレルギーについて教えてください
*
ない
金属アレルギー
喘息
食品（食品名をその他にご記入ください）
花粉症
ハウスダスト
Other:
Required
アナフィラキシー症状を起こしたことはありますか？
*
ない
ある
今までにかかったご病気について教えてください
（病名がわかる方はその他の欄にご記入ください）
*
特になし
心臓
肝臓
腎臓
糖尿
骨粗鬆症
高血圧
リウマチ
Other:
Required
現在、他の病院へ通院中ですか？
*
いいえ
はい（その他の欄に医院名、診療科をご記入ください）
Other:
Required
喫煙についてお聞かせください
*
喫煙歴なし
過去に喫煙歴あり（現在は吸っていない）
喫煙している（9本以下/日）
喫煙している（10本以上/日）
現在、服用中のお薬はありますか？
*
ない
ある（お薬の名前をその他の欄にご記入ください）
Other:
Required
歯科治療において注意が必要と言われたお薬はありますか？
*
ない
ある（お薬の名前をその他の欄にご記入ください）
Other:
Required
当院をどのように知りましたか？
*
インターネット・ホームページ
タウンページ
チラシ・広告
自宅近隣・職場に近い
看板・通りがかり
知人・家族の紹介（差し支えなければご紹介者様のお名前をその他の欄にご記入ください）
Other:
Required
治療に対するご希望はありますか？
*
Your answer
今までの歯科治療で
特に不満であったこと
や
今後の要望
はありますか？
*
Your answer
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