Zgłoszenie na szczepienie COVID-19 w przychodni Strefa Pacjenta

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Wysłanie formularza jest zgłoszeniem chęci do zaszczepienia się na COVID-19 w Strefie Pacjenta (Bora-Komorowskiego 37, Warszawa). Następnie personel Strefy Pacjenta skontaktuje się z Państwem w celu rejestracji - ustalenia terminu szczepienia. Oddzwonimy, gdy tylko będzie to możliwe, zgodnie z narodowym harmonogramem szczepień.

Option 1

Clear selection

Imię *

Nazwisko *

Rok urodzenia (np. 1947) *

PESEL *

Numer telefonu (np. 507 414 428 lub 22 607 28 34) *

Adres e-mail *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celu rejestracji na szczepienie Covid-19 przez Strefa Pacjenta sp. z o.o. sp.k.

Required

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celach handlowych i marketingowych przez Strefa Pacjenta sp. z o.o. sp.k.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms