DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
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Servicio de Psicopedagogía - Tutoría y Psicología. 
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Nombres y Apellidos completos
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N° DNI *
Fecha de Nacimiento
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MM
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DD
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YYYY
Lugar de Nacimiento: 
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Cuentas con algún tipo de Beca por parte del estado?
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Estudiante:
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N° Teléfono:
Género:
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Edad: 
Estado Civil: 
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Ocupación Actual: 
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Dirección actual donde vives?
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Escuela Profesional: 
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Ciclo: *
Código Universitario: 
Tienes alguna discapacidad:
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Cuenta con carnet del CONADIS
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Tú I.E. Secundario es:
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Con quienes convives en casa? *
Cuantos hermanos tienes? *
¿Con quién te llevas bien en casa? *
Nombres completos de tu apoderado: 
Teléfono de tu apoderado:
II.- AREA PERSONAL Y FAMILIAR
2.1 Que te gusta realizar en tus tiempos libres:
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2.2 Tienes algún Sobrenombre o Apodo? *
2.3 ¿Actualmente tienes alguna relación sentimental? *
2.4 ¿Actualmente trabajas? *
2.5 ¿Te consideras una persona atractiva/o?
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2.6 ¿Sufres de Alguna Enfermedad Física?
 *
2.7 ¿De que enfermedad se trata?
2.8 ¿Ha sido intervenido Quirúrgicamente alguna vez? 
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2.9 ¿Qué problema fue para que te intervengan quirúrgicamente?
2.10 ¿Alguna vez sufriste de Maltrato, Violencia, Acoso o Abuso?
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2.11 ¿Tipo de Maltrato? *
2.12 ¿Consumes algún tipo de sustancia adictiva? 
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2.13 ¿Tipo de Sustancia?
2.14 ¿Alguna vez algún amigo o familiar te a dicho que consumes mucho alguna sustancia adictiva? (Alcohol, Cigarrillo, otros).
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2.15 ¿Presentas sudoración de manos? 
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2.16 ¿Te gusta morderte o comerte las uñas?
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2.17 ¿Si alguien te insulta o te golpea tu también reaccionas de la misma manera? *
2.18 ¿Has tenido conflicto (físico, verbal, amenazas u otros) con algún miembro de la familia? *
III.- AREA EMOCIONAL
3.1 ¿Cómo te sientes últimamente?
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3.2 ¿Lloras con frecuencia?
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3.3 ¿Tienes miedo o Fobias? *
3.4 ¿Pensamientos suicidas?
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3.5 ¿Ganas de vivir? *
3.6 ¿Alguna vez te autolesionaste? *
3.7  ¿Eres incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? *
3.8 ¿Siente que es una persona inútil? *
3.9 ¿Se Cansa con Facilidad? *
3.10 ¿Tienes interés en tus cosas?
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3.11 ¿Alguna vez asististe a una consulta Psicológica?
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3.12 ¿Siento que mi vida esta llena de problemas? *
3.13 ¿Alguna vez has intentado quitarte la vida? *
IV.- AREA COGNITIVA
4.1 ¿Tienes pesadillas recurrentes?
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4.2 ¿Sufres de Insomnio? *
4.3 ¿Escuchas voces sin saber de donde viene? *
4.4 ¿Ves cosas extrañas? *
4.5 ¿Te cuesta mucho retener información? *
4.6 ¿Te cuesta aprender lo que el docente enseña?
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V.- AREA ACADEMICA
5.1 ¿Cómo te sientes en las primeras horas de clase? 
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5.2 ¿Descansas tus 8 horas?  *
5.3 ¿Te distraes con facilidad? *
5.4  ¿Reviso mis trabajos antes de Presentarlo? *
5.5 ¿Utilizas métodos o técnicas de estudio?
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5.6 ¿Dedicas horas al estudio extracurricularmente?
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5.7 ¿Tienes un horario académico?
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5.8 ¿Has desaprobado algún curso?
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5.9 ¿Por qué elegiste tu carrera profesional? *
5.10 ¿Has recibido Orientación Vocacional?
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